Étude sur la réactivité aux fluides après une chirurgie cardiaque (FRACAS)

Ce programme d'études observationnelles prospectives a un ensemble d'objectifs dans trois grands domaines qui seront analysés séparément et en synergie :

Spectroscopie périphérique proche infrarouge (NIRS)

Objectifs :

1. décrire les effets de l'expansion du volume intravasculaire non sanguin sur l'apport systémique d'oxygène
2. décrire l'impact des modifications de l'apport systémique d'oxygène sur la cinétique périphérique de l'oxygène, mesurée par la saturation tissulaire en oxygène (StO2) dans les régions thénar et de l'avant-bras au repos et à l'aide d'un test d'occlusion vasculaire
3. déterminer l'applicabilité clinique de l'utilisation du NIRS thénar et de l'avant-bras pour guider l'optimisation hémodynamique après une chirurgie cardiaque
4. évaluer la relation entre la cinétique systémique et périphérique de l'oxygène par rapport à l'apparition d'un dysfonctionnement organique et à la nécessité d'un séjour prolongé en soins intensifs après une chirurgie cardiaque

Hypothèses:

1. La cinétique de l'oxygène périphérique utilisant le NIRS offre des conseils plus spécifiques pour l'optimisation hémodynamique après une chirurgie cardiaque par rapport à l'utilisation de variables systémiques uniquement
2. La cinétique de l'oxygène périphérique altérée, telle qu'évaluée à l'aide du NIRS, peut être utilisée pour identifier les patients à risque de développer un dysfonctionnement d'organe ou nécessitant une période prolongée de soutien aux soins intensifs à un stade plus précoce par rapport aux variables systémiques traditionnelles

Mesures principales :

1. spectroscopie proche infrarouge périphérique (NIRS) mesurant la saturation en oxygène des tissus (StO2) au niveau de l'éminence thénar et de l'avant-bras lors d'un test d'occlusion vasculaire de 3 minutes à 50 mmHg au-dessus de la pression systolique, après établissement d'une ligne de base (une moyenne de StO2 sur 3 minutes avec moins de 5 % variabilité)
2. Les mesures de StO2 sont répétées à intervalles de 30 minutes pendant les 6 premières heures suivant l'admission aux soins intensifs.
3. les tests d'occlusion vasculaire sont répétés avant et après l'expansion volémique.

Débit cardiaque et échographie Doppler carotide commune

Objectifs :

1. appliquer des algorithmes informatisés pour dériver des informations hémodynamiques avancées (pression de remplissage systémique moyenne, efficacité cardiaque, compliance vasculaire) chez les patients nécessitant des bolus de liquide après une chirurgie cardiaque
2. pour corréler les modifications du débit cardiaque, de la puissance cardiaque et des estimations de la réactivité liquidienne à l'aide du cathéter artériel pulmonaire avec les variables pression de remplissage systémique moyenne et efficacité cardiaque
3. pour caractériser les indices de réactivité des fluides en mesurant l'efficacité volumique
4. déterminer l'impact des modifications de l'état de la résistance vasculaire sur l'évaluation des modifications de l'état volumique au cours de la période de chirurgie cardiaque postopératoire
5. évaluer la relation entre la réactivité aux fluides, la gestion des fluides et les résultats cliniques en soins intensifs après une chirurgie cardiaque
6. évaluer le potentiel des mesures du débit sanguin Doppler carotidien en tant que paramètre de substitution pour le débit cardiaque, y compris l'incorporation dans des algorithmes informatisés

Hypothèses:

1. les mesures dérivées de la pression de remplissage systémique moyenne et de l'efficacité cardiaque sont supérieures pour identifier la réactivité hydrique par rapport aux mesures du débit cardiaque seules chez les patients après une chirurgie cardiaque
2. les mesures du débit sanguin Doppler carotidien peuvent être utilisées comme paramètre de substitution pour le débit cardiaque et en particulier pour les modifications du débit cardiaque lorsque la réactivité hydrique est étudiée

Mesures principales :

1. Études de thermodilution artérielle pulmonaire (pour le débit cardiaque, le volume d'éjection systolique, l'indice cardiaque) par au moins trois injections dans une plage de ± 10 %
2. Des algorithmes informatisés sont utilisés pour dériver une pression de remplissage systémique moyenne analogique, une efficacité cardiaque, une efficacité volumique basée sur le débit cardiaque, la pression veineuse centrale et la pression artérielle moyenne
3. Échographie Doppler carotide commune pour mesurer le diamètre du vaisseau, la section transversale et la vitesse moyenne moyenne dans le temps pour générer le flux sanguin ainsi que la variation de la vitesse du débit de pointe respirophasique

Gradients d'oxygène et de dioxyde de carbone

Objectifs :

1. évaluer toute insuffisance d'apport d'oxygène pour correspondre à la consommation d'oxygène, entraînant un métabolisme anaérobie, en déterminant i) les gradients de concentration artérioveineuse pour le lactate, ii) le gradient de tension veino-artérielle en dioxyde de carbone [P(v-a)CO2] et le gradient de teneur en oxygène artério-veineux ( [C(a-v)O2]
2. évaluer si les analyses des gaz du sang veineux central peuvent remplacer les analyses des gaz du sang artériel pulmonaire (veineux mixte) dans les gradients et le rapport [P(v-a)CO2] et [C(a-v)O2]
3. évaluer si les gradients artério-veineux d'O2 et de CO2 sont des mesures plus spécifiques et contemporaines du métabolisme anaérobie par rapport au lactate sérique

Hypothèses:

1. Les changements dans les gradients [C(a-v)O2] et [P(v-a)CO2] peuvent être utilisés comme marqueurs pronostiques avec des valeurs constamment anormales corrélées à la présence et au degré de défaillance d'un organe
2. Les modifications des gradients [C(a-v)O2] et [P(v-a)CO2] peuvent être utilisées comme cibles lors de l'optimisation hémodynamique
3. Les mesures cumulées des gradients [C(a-v)O2] et [P(v-a)CO2] pour générer une aire sous la valeur de la courbe peuvent être utilisées pour évaluer et cibler la présence d'une dette en oxygène

Mesures principales

1) Analyses des gaz du sang veineux central, artériel pulmonaire (veineux mixte) et artériel (concentrations de pO2, pCO2, bicarbonate et lactate)

Un bolus de liquide sera administré sous forme de 250 ml ou 500 ml de liquide (cristalloïde ou colloïde) à 1500 ml/heure. Les mesures seront effectuées immédiatement avant l'administration de liquide et 10 minutes après l'arrêt du liquide.

Les scores de risque suivants seront calculés : évaluation séquentielle de la défaillance d'organes (SOFA), évaluation de la physiologie aiguë et de la santé chronique (APACHE II et III), score simplifié de physiologie aiguë (SAPS2), risque de décès australien néo-zélandais (ANZROD), Euroscore 2.

Les tests biochimiques de routine seront enregistrés, y compris les électrolytes, les tests de la fonction rénale, les tests de la fonction hépatique.