Estudio de respuesta a líquidos después de cirugía cardiaca (FRACAS)

Este programa de estudio observacional prospectivo tiene un conjunto de objetivos dentro de tres dominios principales que se analizarán por separado y sinérgicamente:

Espectroscopía de infrarrojo cercano periférico (NIRS)

Objetivos:

1. describir los efectos de la expansión del volumen intravascular no sanguíneo en el suministro de oxígeno sistémico
2. describir cómo los cambios en el suministro de oxígeno sistémico impactan en la cinética de oxígeno periférico medida por la saturación de oxígeno tisular (StO2) en las regiones tenar y del antebrazo en reposo y usando una prueba de oclusión vascular
3. determinar la aplicabilidad clínica del uso de NIRS tenar y antebrazo para guiar la optimización hemodinámica después de la cirugía cardíaca
4. evaluar la relación entre la cinética del oxígeno sistémico y periférico frente a la aparición de disfunción orgánica y la necesidad de una estancia prolongada en la UCI después de una cirugía cardíaca

Hipótesis:

1. La cinética de oxígeno periférico que usa NIRS ofrece una guía más específica para la optimización hemodinámica después de la cirugía cardíaca en comparación con el uso de variables sistémicas únicamente.
2. La cinética de oxígeno periférico deteriorada evaluada mediante NIRS se puede utilizar para identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar disfunción orgánica o que necesitan un período prolongado de apoyo en la UCI en una etapa más temprana en comparación con las variables sistémicas tradicionales

Medidas principales:

1. espectroscopía de infrarrojo cercano periférico (NIRS) que mide la saturación de oxígeno tisular (StO2) en la eminencia tenar y el antebrazo durante una prueba de oclusión vascular de 3 minutos a 50 mmHg por encima de la presión sistólica, luego del establecimiento de una línea de base (un promedio de StO2 durante 3 minutos con menos de 5 % de variabilidad)
2. Las mediciones de StO2 se repiten a intervalos de 30 minutos durante las primeras 6 horas posteriores al ingreso en la UCI.
3. las pruebas de oclusión vascular se repiten antes y después de la expansión de volumen.

Gasto cardíaco y ecografía Doppler de carótida común

Objetivos:

1. aplicar algoritmos computarizados para obtener información hemodinámica avanzada (presión de llenado sistémica media, eficiencia cardíaca, distensibilidad vascular) en pacientes que requieren bolos de líquido después de una cirugía cardíaca
2. correlacionar los cambios en el gasto cardíaco, la potencia cardíaca y las estimaciones de la respuesta a los fluidos utilizando el catéter de la arteria pulmonar con las variables presión de llenado sistémica media y eficiencia cardíaca
3. para caracterizar índices de capacidad de respuesta de fluidos midiendo la eficiencia del volumen
4. determinar el impacto de los cambios en el estado de la resistencia vascular en la evaluación de los cambios en el estado del volumen en el período posoperatorio de cirugía cardíaca
5. evaluar la relación entre la capacidad de respuesta a los líquidos, el manejo de líquidos y los resultados clínicos en la UCI después de una cirugía cardíaca
6. evaluar el potencial de las mediciones del flujo sanguíneo mediante Doppler carotídeo como parámetro sustituto del gasto cardíaco, incluida la incorporación a algoritmos computarizados

Hipótesis:

1. las medidas derivadas de la presión de llenado sistémica media y la eficiencia del corazón son superiores para identificar la respuesta a los líquidos en comparación con las medidas del gasto cardíaco solo en pacientes después de una cirugía cardíaca
2. Las mediciones del flujo sanguíneo mediante Doppler carotídeo se pueden utilizar como parámetro sustituto del gasto cardíaco y, en particular, de los cambios en el gasto cardíaco cuando se investiga la respuesta a los líquidos.

Medidas principales:

1. Estudios de termodilución arterial pulmonar (para gasto cardíaco, volumen sistólico, índice cardíaco) por lo menos por triplicado de inyecciones dentro de un rango de ± 10%
2. Los algoritmos computarizados se utilizan para derivar una presión de llenado sistémica media analógica, eficiencia cardíaca, eficiencia de volumen basada en el gasto cardíaco, presión venosa central y presión arterial media.
3. Ecografía Doppler carotídea común para medir el diámetro del vaso, el área de la sección transversal y la velocidad media promedio en el tiempo para generar flujo sanguíneo, así como la variación de la velocidad del flujo máximo respirofásico

Gradientes de oxígeno y dióxido de carbono

Objetivos:

1. para evaluar cualquier insuficiencia en el suministro de oxígeno para igualar el consumo de oxígeno, lo que resulta en un metabolismo anaeróbico, mediante la determinación de i) los gradientes de concentración arteriovenosa de lactato, ii) el gradiente de tensión de dióxido de carbono venoarterial [P(v-a)CO2] y el gradiente de contenido de oxígeno arteriovenoso ( [C(a-v)O2]
2. evaluar si los análisis de gases en sangre venosa central pueden sustituir los análisis de gases en sangre arterial pulmonar (venosa mixta) en los gradientes y la relación [P(v-a)CO2] y [C(a-v)O2]
3. evaluar si los gradientes arteriovenosos de O2 y CO2 son medidas más específicas y contemporáneas del metabolismo anaeróbico en comparación con el lactato sérico

Hipótesis:

1. Los cambios en los gradientes de [C(a-v)O2] y [P(v-a)CO2] se pueden utilizar como marcadores de pronóstico con valores persistentemente anormales que se correlacionan con la presencia y el grado de insuficiencia orgánica.
2. Los cambios en los gradientes de [C(a-v)O2] y [P(v-a)CO2] pueden utilizarse como objetivos durante la optimización hemodinámica
3. Las mediciones acumulativas de los gradientes de [C(a-v)O2] y [P(v-a)CO2] para generar un valor de área bajo la curva se pueden usar para evaluar y detectar la presencia de una deuda de oxígeno

Medidas principales

1) Análisis de gases en sangre venosa central, arterial pulmonar (venosa mixta) y arterial (pO2, pCO2, concentraciones de bicarbonato y lactato)

Se administrará un bolo de líquido como 250 ml o 500 ml de líquido (cristaloide o coloide) a 1500 ml/hora. Las mediciones se realizarán inmediatamente antes de la administración de líquidos y 10 minutos después de la suspensión de líquidos.

Se calcularán las siguientes puntuaciones de riesgo: evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA), evaluación de fisiología aguda y salud crónica (APACHE II y III), puntuación de fisiología aguda simplificada (SAPS2), riesgo de muerte de Australia y Nueva Zelanda (ANZROD), Euroscore 2.

Se registrarán pruebas bioquímicas de rutina, incluidos electrolitos, pruebas de función renal, pruebas de función hepática.