NIV-NAVA versus nazální kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (nCPAP) nebo nesynchronizovaná NIPPV (Bio-NAVA)

Úvod. Mechanická respirační podpora předčasně narozených novorozenců se syndromem respirační tísně (RDS) a/nebo nedonošenou apnoe (AOP) může být spojena s nežádoucími účinky v důsledku použití přetlaku (barotrauma), nadměrné dodávky plynu (volutrauma) nebo nepřiměřeného objemu (alectruma). ). Všechny tyto faktory mohou způsobit zvýšení permeability alveolo-kapilární membrány, edém alveolů, tvorbu hyalinní membrány a deskvamaci epiteliálních buněk. Tyto jevy by nakonec mohly vést k aktivaci zánětlivých mediátorů (biotrauma) s lokálními a systémovými škodlivými účinky.

Nedostatek synchronizace mezi úsilím pacienta a podporou ventilátoru během asistované ventilace zvyšuje nepohodlí pacienta, upřednostňuje „bojování“ se strojem a zvyšuje riziko zachycení vzduchu a nadměrného roztažení plic. Dokonce i u pacientů s neinvazivní ventilací (NIV) by neklid a respirační tíseň způsobily hlad po vzduchu, rozvoj intrapleurálního negativního tlaku s rizikem přefouknutí plic navzdory použití nízkého pozitivního tlaku v dýchacích cestách. Použití neuromuskulární blokády u dospělých se syndromem akutní respirační tísně (ARDS) bylo spojeno se snížením hladin cytokinů v séru a úmrtností upravenou po 90 dnech.

NAVA používá elektrickou aktivitu bránice (Edi) jako signál ke spuštění nárůstu tlaku ventilátoru. Stejně tak umožňuje automatické přizpůsobení špičkového inspiračního tlaku (PIP) úsilí pacienta a poskytuje variabilní dechový objem podle jeho potřeb. Nakonec systém umožňuje cyklování inspirace s poklesem Edi (normálně nastaveno na 70 % Edi Peak), tedy s relaxací bránice. NAVA prokázala rychlejší dobu odezvy a lepší úroveň synchronizace než tradiční průtokové nebo tlakové systémy, čímž dosáhla vyšší úrovně pohodlí u dospělých a dětských pacientů. Některé pediatrické a neonatální studie prokázaly snížení PIP beze změn středního tlaku v dýchacích cestách (MAP) a snížení potřeby kyslíku (FiO2). Tyto změny nebyly spojeny s většími komplikacemi (intraventrikulární krvácení, pneumotorax nebo nekrotizující enterokolitida).

Relevantním cílem neonatální ventilační podpory je minimalizovat agresi vůči plicím a dýchacímu systému pomocí NIV, kdykoli je to možné, a/nebo co nejdříve extubovat pacienty. Z tohoto důvodu je v novorozeneckém období zřídka indikována hluboká sedace, analgezie nebo neuromuskulární blokáda. Synchronizace NAVA může zlepšit pohodlí pacienta, zabránit bojům mezi pacientem a ventilátorem a epizodám nadměrného nafouknutí plic (volutrauma), což v konečném důsledku sníží biotrauma. Pokud je vědcům známo, studie hodnotící tuto novou ventilační modalitu (NAVA) v novorozeneckém období jsou stále vzácné a její potenciál snižovat zánět nebyl testován.

Cíle.

Chcete-li zjistit, zda je NIV-NAVA ve srovnání s nesynchronizovanými modalitami (nCPAP/nIPPV), u kojenců narozených < 32 týdnů GA se syndromem respirační tísně nebo vyžadujících profylaktickou NIV (nezralost, apnoe):

1. Snižuje systémový zánět, měřeno koncentrací cytokinů v séru.
2. Snižuje potřebu kyslíku a podpory dýchání.
3. Zvyšuje pravděpodobnost přežití bez bronchopulmonální dysplazie (BPD).

Design. Jednocentrová, prospektivní a kontrolovaná randomizovaná klinická studie.

Nastavení. Terciární nemocnice s téměř 6 000 porody ročně a Novorozenecká jednotka intenzivní péče (NICU) s 15 lůžky a přibližně 250 příjmy ročně.

Metody. Informovaný souhlas (IC) bude získán před porodem, při příjmu matek s hrozícím předčasným porodem. Jakmile je získána IC a po narození dítěte, budou pacienti randomizováni podle tabulky náhodných čísel, uchovávaných v zatavených obálkách, do „skupiny A“ (NAVA) nebo „skupiny B“ (konvenční strategie).

Ve všech případech splňujících kritéria pro zařazení bude odebrán vzorek pupečníkové krve ke stanovení hladiny cytokinů: Tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α), interleukin (IL) 1 beta (IL-1ß), IL-6 a IL- 8.

Rozhodnutí o intubaci na porodním sále nebo poskytnutí NIV provede ošetřující neonatolog v době porodu na základě klinických kritérií. Na našem oddělení je standardní péčí intubace a profylaktické podávání surfaktantu na porodním sále u novorozenců < 25 týdnů GA, nebo starších dětí, které nedostaly prenatální steroid a potřebují intubaci během resuscitace. Novorozenci ve věku 26 - 29 týdnů GA s adekvátním respiračním úsilím jsou resuscitováni a přeneseni na JIP s NIV (Neo-puff®). Předčasně narozené děti > 29 týdnů GA dostávají podporu dýchání (invazivní nebo NIV) pouze tehdy, je-li to klinicky indikováno.

Po přijetí na JIP budou pacienti vyžadující invazivní mechanickou ventilaci podporováni podle jejich potřeb a kritérií ošetřujícího neonatologa. V naší jednotce se v současnosti používají režimy s garancí hlasitosti (VG) nebo ovládáním hlasitosti: Assist/Control+VG, Synchronized – Intermittent Mandatory Ventilation (S-IMV)+VG a Pressure Regulated Volume Control (PRVC). Po extubaci au pacientů od počátku neinvazivně podporovaných NIV bude poskytnuta podle randomizační skupiny:

Skupina A: S ventilátorem SERVO-n (Maquet, Solna, Švédsko), v režimu NIV-NAVA. Parametry ventilace (PEEP, FiO2, úroveň NAVA atd.) stanoví a upraví ošetřující lékař podle potřeb pacienta.

Skupina B: Se zařízením Infant Flow (CareFusion) v nCPAP nebo nesynchronizovaném bifázovém režimu. Parametry ventilace (průtok, PEEP, FiO2, úroveň PIP atd.) stanoví a upraví ošetřující lékař podle potřeb pacienta.

Surfaktant (Curosurf®, 100 mg/kg) bude podáván podle klinických indikací podle protokolu jednotky. Obecně platí, že pokud ho pacientka nedostala na porodním sále, je podán co nejdříve na JIP, když pacientka potřebuje FiO2 >0,3. Intubovaní pacienti dostanou surfaktant přes trubici s dvojitým lumenem a pacienti s NIV minimálně invazivní metodou nebo metodou Insure (intubovat, surfaktant a extubovat).

Kvantitativní stanovení cytokinů bude prováděno současně ve všech vzorcích technologií X-MAP pomocí cytometru Bioplex (Biorad), který umožňuje současné měření více analytů.