NIV-NAVA rispetto alla pressione positiva continua nasale delle vie aeree (nCPAP) o NIPPV non sincronizzata (Bio-NAVA)

Introduzione. Il supporto respiratorio meccanico dei neonati pretermine con sindrome da distress respiratorio (RDS) e/o apnea della prematurità (AOP) potrebbe essere associato a effetti avversi come conseguenza dell'uso di pressione positiva (barotrauma), erogazione eccessiva di gas (volutrauma) o volume inadeguato (atelectrauma ). Tutti questi fattori potrebbero dar luogo ad un aumento della permeabilità della membrana alveolo-capillare, edema alveolare, formazione della membrana ialina e desquamazione delle cellule epiteliali. Questi fenomeni alla fine potrebbero portare all'attivazione di mediatori infiammatori (biotrauma) con effetti nocivi locali e sistemici.

Durante la ventilazione assistita, la mancanza di sincronia tra gli sforzi del paziente e il supporto del ventilatore aumenta il disagio del paziente, favorendo la "combattimento" della macchina, e aumenta il rischio di intrappolamento dell'aria e sovradistensione polmonare. Anche nei pazienti con ventilazione non invasiva (NIV), il disagio e il distress respiratorio causerebbero fame d'aria, sviluppando una pressione negativa intrapleurica con rischio di iperinflazione polmonare nonostante l'utilizzo di basse pressioni positive delle vie aeree. L'uso del blocco neuromuscolare negli adulti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è stato associato a una diminuzione dei livelli sierici di citochine e alla mortalità aggiustata a 90 giorni.

NAVA utilizza l'attività elettrica diaframmatica (Edi) come segnale per avviare l'aumento della pressione del ventilatore. Allo stesso modo, consente la regolazione automatica della pressione inspiratoria di picco (PIP) in base allo sforzo del paziente, fornendo un volume corrente variabile in base alle sue esigenze. Infine, il sistema consente il ciclo inspiratorio con declino Edi (normalmente fissato al 70% di Edi Peak), cioè con rilassamento diaframmatico. NAVA ha mostrato un tempo di risposta più rapido e un migliore livello di sincronizzazione rispetto ai tradizionali sistemi di flusso o pressione, raggiungendo livelli di comfort maggiori negli adulti e nei pazienti pediatrici. Alcuni studi pediatrici e neonatali hanno mostrato una riduzione della PIP, senza variazioni della pressione media delle vie aeree (MAP), e una riduzione del fabbisogno di ossigeno (FiO2). Questi cambiamenti non erano associati a complicanze maggiori (emorragia intraventricolare, pneumotorace o enterocolite necrotizzante).

Un obiettivo rilevante nel supporto ventilatorio neonatale è ridurre al minimo l'aggressione ai polmoni e al sistema respiratorio utilizzando la NIV quando possibile e/o estubando i pazienti il ​​prima possibile. Per questo motivo, la sedazione profonda, l'analgesia o il blocco neuromuscolare sono raramente indicati nel periodo neonatale. La sincronizzazione NAVA potrebbe migliorare il comfort del paziente, prevenendo il conflitto paziente-ventilatore e gli episodi di gonfiaggio eccessivo del polmone (volutrauma), riducendo in ultima analisi il biotrauma. A conoscenza dei ricercatori, gli studi che valutano questa nuova modalità ventilatoria (NAVA) nel periodo neonatale sono ancora scarsi e il suo potenziale per ridurre l'infiammazione non è stato testato.

Obiettivi.

Per determinare se la NIV-NAVA rispetto alle modalità non sincronizzate (nCPAP/nIPPV), nei bambini nati < 32 settimane GA con sindrome da distress respiratorio o che richiedono NIV profilattica (immaturità, apnea):

1. Riduce l'infiammazione sistemica, misurata dalla concentrazione di citochine sieriche.
2. Riduce la necessità di ossigeno e supporto respiratorio.
3. Aumenta le probabilità di sopravvivenza senza displasia broncopolmonare (BPD).

Design. Sperimentazione clinica randomizzata, prospettica e controllata in un unico centro.

Collocamento. Ospedale terziario con quasi 6000 parti all'anno e un'unità di terapia intensiva neonatale (NICU) con 15 posti letto e circa 250 ricoveri all'anno.

Metodi. Il consenso informato (IC) sarà ottenuto prima della nascita, durante il ricovero delle madri con minaccia di parto pretermine. Una volta ottenuto l'IC e dopo la nascita del bambino, i pazienti saranno randomizzati da una tabella di numeri casuali, conservati in buste sigillate, al "Gruppo A" (NAVA) o al "Gruppo B" (strategie convenzionali).

In tutti i casi che soddisfano i criteri di inclusione, verrà raccolto un campione di sangue cordonale per determinare il livello di citochine: fattore di necrosi tumorale alfa (TNF - α), interleuchina (IL) 1 beta (IL-1ß), IL-6 e IL- 8.

La decisione di intubare in sala parto o di fornire NIV sarà effettuata dal neonatologo curante al momento della nascita sulla base di criteri clinici. Nella nostra unità, la cura standard è l'intubazione e la somministrazione profilattica di surfattante in sala parto nei neonati < 25 settimane GA o nei bambini più grandi che non hanno ricevuto steroidi prenatali e necessitano di intubazione durante la rianimazione. I neonati di 26-29 settimane GA con adeguato sforzo respiratorio vengono rianimati e trasferiti in terapia intensiva neonatale con NIV (Neo-puff ®). I neonati pretermine > 29 settimane GA ricevono supporto respiratorio (invasivo o NIV) solo quando clinicamente indicato.

Dopo il ricovero in terapia intensiva neonatale, i pazienti che necessitano di ventilazione meccanica invasiva saranno supportati in base alle loro esigenze e ai criteri del neonatologo curante. Nella nostra unità sono attualmente utilizzate le modalità con volume garantito (VG) o controllo del volume: Assist/Control+VG, Sincronizzato - Ventilazione obbligatoria intermittente (S-IMV)+VG e Controllo del volume regolato dalla pressione (PRVC). Dopo l'estubazione e nei pazienti supportati in modo non invasivo fin dall'inizio, la NIV verrà fornita in base al gruppo di randomizzazione:

Gruppo A: Con il ventilatore SERVO-n (Maquet, Solna, Svezia), in modalità NIV-NAVA. I parametri di ventilazione (PEEP, FiO2, livello NAVA, ecc.) saranno stabiliti e regolati dal medico curante in base alle esigenze del paziente.

Gruppo B: con il dispositivo Infant Flow (CareFusion) in modalità nCPAP o bifasica non sincronizzata. I parametri di ventilazione (Flusso, PEEP, FiO2, livello PIP, ecc.) saranno stabiliti e regolati dal medico curante in base alle esigenze del paziente.

Il surfattante (Curosurf ®, 100 mg/kg) sarà somministrato secondo le indicazioni cliniche seguendo il protocollo dell'Unità. In generale, se il paziente non l'ha ricevuto in sala parto, viene somministrato il prima possibile in terapia intensiva neonatale quando il paziente necessita di FiO2 >0,3. I pazienti intubati riceveranno il surfattante attraverso un tubo a doppio lume e quelli con NIV con un metodo minimamente invasivo o con il metodo Insure (intubato, surfattante ed estubato).

La determinazione quantitativa delle citochine sarà effettuata simultaneamente in tutti i campioni mediante tecnologia X-MAP utilizzando il citometro Bioplex (Biorad) che consente la misurazione simultanea di più analiti.