NIV-NAVA vs. nenän jatkuva positiivinen hengitysteiden paine (nCPAP) tai synkronoimaton NIPPV (Bio-NAVA)

Johdanto. Mekaaninen hengitystuki keskosille, joilla on hengitysvaikeusoireyhtymä (RDS) ja/tai keskosten apnea (AOP), saattaa liittyä haittavaikutuksiin, jotka johtuvat ylipaineen käytöstä (barotrauma), liiallisesta kaasun vapautumisesta (volutrauma) tai riittämättömästä tilavuudesta (atelectrauma). ). Kaikki nämä tekijät voivat lisätä alveolo-kapillaarikalvon läpäisevyyttä, keuhkorakkuloiden turvotusta, hyaliinikalvon muodostumista ja epiteelisolujen hilseilyä. Nämä ilmiöt voivat lopulta johtaa tulehdusvälittäjien (biotrauma) aktivoitumiseen paikallisilla ja systeemisillä haitallisilla vaikutuksilla.

Avustetun ventilaation aikana synkronisuuden puute potilaan ponnistelujen ja hengityslaitteen tuen välillä lisää potilaan epämukavuutta, mikä suosii koneen "taistelua" ja lisää ilmanjäämisen ja keuhkojen ylivenytysriskiä. Jopa potilailla, joilla on non-invasiivinen ventilaatio (NIV), levottomuus ja hengitysvaikeudet aiheuttaisivat ilman näläntunnetta ja aiheuttaisivat keuhkopussinsisäisen alipaineen ja riskin keuhkojen ylitäyttymisestä huolimatta alhaisista hengitysteiden ylipaineista. Neuromuskulaarisen salpauksen käyttö aikuisilla, joilla on akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS), on yhdistetty seerumin sytokiinipitoisuuden laskuun ja 90 päivää mukautettuun kuolleisuuteen.

NAVA käyttää diafragmaattista sähköistä aktiivisuutta (Edi) signaalina hengityslaitteen paineen nousun käynnistämiseksi. Samoin se mahdollistaa sisäänhengityksen huippupaineen (PIP) automaattisen säätämisen potilaan ponnistuksen mukaan ja tarjoaa vaihtelevan hengityksen tilavuuden hänen tarpeidensa mukaan. Lopuksi järjestelmä sallii sisäänhengityksen pyörähtämisen Edi-laskulla (normaalisti asetettuna 70 % Edi Peakistä), eli pallean rentoutumisen kanssa. NAVA on osoittanut nopeamman vasteajan ja paremman synkronointitason kuin perinteiset virtaus- tai painejärjestelmät, mikä on saavuttanut paremman mukavuustason aikuisilla ja lapsipotilailla. Jotkut lasten ja vastasyntyneiden tutkimukset ovat osoittaneet PIP:n vähenemisen ilman muutoksia keskimääräisessä hengitysteiden paineessa (MAP) ja hapentarpeen (FiO2) vähenemisen. Näihin muutoksiin ei liittynyt suuria komplikaatioita (kammionsisäinen verenvuoto, ilmarinta tai nekrotisoiva enterokoliitti).

Vastasyntyneiden hengitystuen olennainen tavoite on minimoida aggressio keuhkoihin ja hengityselimiin käyttämällä NIV:tä aina kun mahdollista ja/tai potilaiden ekstubaatiota mahdollisimman pian. Tästä syystä syvää sedaatiota, analgesiaa tai hermo-lihassalpausta suositellaan harvoin vastasyntyneen aikana. NAVA-synkronointi saattaa parantaa potilaan mukavuutta, estää potilaan ja hengityslaitteen välisen taistelun ja keuhkojen ylitäyttymisen (volutrauma), mikä lopulta vähentää biotraumaa. Tutkijoiden tietojen mukaan tätä uutta ventilaatiomenetelmää (NAVA) vastasyntyneillä arvioivia tutkimuksia on vielä vähän, eikä sen potentiaalia tulehduksen vähentämiseen ole testattu.

Tavoitteet.

Sen määrittämiseksi, onko NIV-NAVA verrattuna synkronoimattomiin menetelmiin (nCPAP/nIPPV), alle 32 viikon GA syntyneillä vauvoilla, joilla on hengitysvaikeusoireyhtymä tai jotka tarvitsevat profylaktista NIV:tä (kypsyys, apnea):

1. Vähentää systeemistä tulehdusta seerumin sytokiinipitoisuuksilla mitattuna.
2. Vähentää hapen ja hengitystuen tarvetta.
3. Lisää todennäköisyyttä selviytyä ilman bronkopulmonaalista dysplasiaa (BPD).

Design. Yksi keskus, prospektiivinen ja kontrolloitu satunnaistettu kliininen tutkimus.

Asetus. Korkea-asteen sairaala, jossa lähes 6000 synnytystä vuodessa ja vastasyntyneiden tehohoitoyksikkö (NICU), jossa on 15 vuodepaikkaa ja noin 250 vastaanottoa vuodessa.

menetelmät. Tietoinen suostumus (IC) hankitaan ennen syntymää, ennenaikaisen synnytyksen uhatessa olevien äitien vastaanottovaiheessa. Kun IC on saatu ja vauvan syntymän jälkeen, potilaat satunnaistetaan suljetuissa kirjekuorissa säilytetyn satunnaislukutaulukon avulla "ryhmään A" (NAVA) tai "ryhmään B" (tavanomaiset strategiat).

Kaikissa tapauksissa, jotka täyttävät sisällyttämiskriteerit, napanuoraverinäyte otetaan sytokiinien tason määrittämiseksi: tuumorinekroositekijä alfa (TNF - α), interleukiini (IL) 1 beeta (IL-1ß), IL-6 ja IL- 8.

Päätöksen intubaatiosta synnytyssalissa tai NIV:n antamisesta tekee hoitava neonatologi syntymähetkellä kliinisten kriteerien perusteella. Yksikössämme perushoitoa ovat intubaatio ja ennaltaehkäisevä pinta-aktiivisen aineen anto synnytyssalissa vastasyntyneille, joiden GA-viikko on alle 25 viikkoa, tai vanhemmille vauvoille, jotka eivät saaneet synnytystä edeltävää steroidia ja jotka tarvitsevat intubaatiota elvytysvaiheessa. Vastasyntyneet, jotka ovat iältään 26–29 viikon GA ja riittävät hengitysponnistelut, elvytetään ja siirretään NICU:hen NIV:llä (Neo-puff ®). Keskoset yli 29 viikon GA saavat hengitystukea (invasiivinen tai NIV) vain kliinisesti aiheellisena.

Invasiivista koneellista ventilaatiota tarvitsevia potilaita tuetaan NICU-hoidon jälkeen heidän tarpeidensa ja hoitavan neonatologin kriteerien mukaisesti. Yksikössämme käytetään tällä hetkellä tilauksia, joissa on äänenvoimakkuustakuu (VG) tai äänenvoimakkuuden säätö: Assist/Control+VG, Synchronized - Intermittent Mandatory Ventilation (S-IMV)+VG ja Pressure Regulated Volume Control (PRVC). Ekstuboinnin jälkeen ja potilaille, joita on tuettu ei-invasiivisesti alusta alkaen, NIV annetaan satunnaistusryhmän mukaan:

Ryhmä A: Hengityslaitteella SERVO-n (Maquet, Solna, Ruotsi), NIV-NAVA-tilassa. Hoitava lääkäri määrittää ja säätää ventilaatioparametrit (PEEP, FiO2, NAVA-taso jne.) potilaan tarpeiden mukaan.

Ryhmä B: Infant Flow -laitteella (CareFusion) nCPAP-tilassa tai synkronoimattomassa Biphasic-tilassa. Hoitava lääkäri määrittää ja säätää ventilaatioparametrit (virtaus, PEEP, FiO2, PIP-taso jne.) potilaan tarpeiden mukaan.

Pinta-aktiivista ainetta (Curosurf ®, 100 mg/kg) annetaan kliinisten indikaatioiden mukaisesti yksikön ohjeiden mukaisesti. Yleensä, jos potilas ei saanut sitä synnytyssalissa, se annetaan mahdollisimman pian NICU:ssa, kun potilas tarvitsee FiO2:ta >0,3. Intuboidut potilaat saavat pinta-aktiivista ainetta kaksoisonteloputken kautta ja NIV-potilaat minimaalisesti invasiivisella menetelmällä tai Insure-menetelmällä (intubaatti, pinta-aktiivinen aine ja ekstuboitu).

Kvantitatiivinen sytokiinimääritys suoritetaan samanaikaisesti kaikista näytteistä X-MAP-tekniikalla käyttämällä Bioplex-sytometriä (Biorad), joka mahdollistaa useiden analyyttien samanaikaisen mittaamisen.