NIV-NAVA frente a presión positiva continua en las vías respiratorias nasal (nCPAP) o NIPPV no sincronizada (Bio-NAVA)

Introducción. El soporte respiratorio mecánico de los recién nacidos prematuros con síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y/o apnea del prematuro (AOP) podría estar asociado con efectos adversos como consecuencia del uso de presión positiva (barotrauma), suministro excesivo de gas (volutrauma) o volumen inadecuado (atelectrauma). ). Todos estos factores podrían dar lugar a un aumento de la permeabilidad de la membrana alvéolo-capilar, edema alvéolo, formación de membrana hialina y descamación de las células epiteliales. Estos fenómenos eventualmente podrían conducir a la activación de mediadores inflamatorios (biotrauma) con efectos nocivos locales y sistémicos.

Durante la ventilación asistida, la falta de sincronía entre los esfuerzos del paciente y el soporte del ventilador aumenta el malestar del paciente, favoreciendo la "lucha" con la máquina, y aumenta el riesgo de atrapamiento de aire y sobredistensión pulmonar. Incluso en pacientes con ventilación no invasiva (VNI), la inquietud y la dificultad respiratoria provocarían falta de aire, lo que generaría una presión negativa intrapleural con riesgo de sobreinflación pulmonar a pesar de utilizar presiones positivas bajas en las vías respiratorias. El uso de bloqueo neuromuscular en adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se ha asociado con una disminución de los niveles de citocinas séricas y una mortalidad ajustada a 90 días.

NAVA utiliza la actividad eléctrica diafragmática (Edi) como señal para iniciar el aumento de presión del ventilador. Asimismo, permite el ajuste automático de la presión inspiratoria pico (PIP) al esfuerzo del paciente, proporcionando un volumen corriente variable según sus necesidades. Finalmente, el sistema permite el ciclado inspiratorio con descenso Edi (normalmente fijado al 70% del Edi Peak), es decir, con relajación diafragmática. NAVA ha demostrado un tiempo de respuesta más rápido y un mejor nivel de sincronización que los sistemas tradicionales de flujo o presión, logrando mayores niveles de comodidad en pacientes adultos y pediátricos. Algunos estudios pediátricos y neonatales han demostrado una reducción de la PIP, sin cambios en la presión media de las vías respiratorias (PAM), y una reducción del requerimiento de oxígeno (FiO2). Estos cambios no se asociaron con complicaciones mayores (hemorragia intraventricular, neumotórax o enterocolitis necrosante).

Un objetivo relevante en el soporte ventilatorio neonatal es minimizar la agresión a los pulmones y al sistema respiratorio utilizando VNI siempre que sea posible y/o extubando a los pacientes lo antes posible. Por esta razón, la sedación profunda, la analgesia o el bloqueo neuromuscular rara vez están indicados en el período neonatal. La sincronización de NAVA podría mejorar la comodidad del paciente, evitando peleas entre el paciente y el ventilador y episodios de sobreinflación pulmonar (volutrauma), lo que en última instancia reduce el biotrauma. Según el conocimiento de los investigadores, los estudios que evalúan esta nueva modalidad ventilatoria (NAVA) en el período neonatal aún son escasos y no se ha probado su potencial para reducir la inflamación.

Objetivos.

Para determinar si NIV-NAVA en comparación con modalidades no sincronizadas (nCPAP/nIPPV), en lactantes nacidos < 32 semanas de EG con síndrome de dificultad respiratoria o que requieren NIV profiláctica (inmadurez, apnea):

1. Reduce la inflamación sistémica, medida por la concentración de citocinas séricas.
2. Reduce la necesidad de oxígeno y soporte respiratorio.
3. Aumenta las probabilidades de supervivencia sin displasia broncopulmonar (DBP).

Diseño. Ensayo clínico aleatorizado, prospectivo y controlado en un solo centro.

Ajuste. Hospital Terciario con cerca de 6000 nacimientos por año y una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) con 15 camas y aproximadamente 250 admisiones por año.

Métodos. El consentimiento informado (CI) se obtendrá antes del nacimiento, durante el ingreso de las madres con amenaza de parto prematuro. Una vez obtenido el CI y tras el nacimiento del lactante, los pacientes serán aleatorizados mediante una tabla de números aleatorios, guardada en sobres cerrados, al "Grupo A" (NAVA) o al "Grupo B" (estrategias convencionales).

En todos los casos que cumplan con los criterios de inclusión, se tomará una muestra de sangre de cordón para determinar el nivel de citocinas: factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina (IL) 1 beta (IL-1ß), IL-6 e IL- 8.

La decisión de intubar en la sala de partos o de proporcionar VNI la tomará el neonatólogo tratante en el momento del nacimiento en función de criterios clínicos. En nuestra unidad, la atención estándar es la intubación y la administración profiláctica de surfactante en la sala de partos en recién nacidos < 25 semanas de EG, o bebés mayores que no recibieron esteroides prenatales y necesitan intubación durante la reanimación. Los recién nacidos de 26 a 29 semanas de edad gestacional con esfuerzo respiratorio adecuado son reanimados y transferidos a la UCIN con NIV (Neo-puff ®). Los bebés prematuros > 29 semanas GA reciben soporte respiratorio (invasivo o NIV) solo cuando está clínicamente indicado.

Luego del ingreso a la UCIN, los pacientes que requieran ventilación mecánica invasiva serán apoyados de acuerdo a sus necesidades y al criterio del neonatólogo tratante. En nuestra unidad, actualmente se utilizan modos con garantía de volumen (VG) o control de volumen: Assist/Control+VG, Sincronizado - Ventilación Mandatoria Intermitente (S-IMV)+VG y Control de Volumen Regulado por Presión (PRVC). Después de la extubación y en pacientes apoyados de forma no invasiva desde el inicio, se administrará VNI según el grupo de aleatorización:

Grupo A: Con el ventilador SERVO-n (Maquet, Solna, Suecia), en modo NIV-NAVA. Los parámetros de ventilación (PEEP, FiO2, nivel NAVA, etc.) serán establecidos y ajustados por el médico tratante según las necesidades del paciente.

Grupo B: Con el dispositivo Infant Flow (CareFusion) en modo nCPAP o bifásico no sincronizado. Los parámetros de ventilación (Flujo, PEEP, FiO2, nivel de PIP, etc.) serán establecidos y ajustados por el médico tratante según las necesidades del paciente.

Se administrará surfactante (Curosurf ®, 100 mg/kg) según indicaciones clínicas siguiendo el protocolo de la Unidad. En general, si el paciente no lo recibió en sala de partos, se administra lo antes posible en la UCIN cuando el paciente necesita FiO2 >0,3. Los pacientes intubados recibirán surfactante a través de un tubo de doble luz, y aquellos con VNI por un método mínimamente invasivo, o por el método Insure (intubar, surfactante y extubar).

La determinación cuantitativa de citocinas se realizará de forma simultánea en todas las muestras mediante tecnología X-MAP utilizando el citómetro Bioplex (Biorad) que permite la medida simultánea de múltiples analitos.