NIV-NAVA versus pressão positiva contínua nasal nas vias aéreas (nCPAP) ou NIPPV não sincronizada (Bio-NAVA)

Introdução. O suporte respiratório mecânico de neonatos prematuros com síndrome do desconforto respiratório (SDR) e/ou apnéia da prematuridade (AOP) pode estar associado a efeitos adversos como consequência do uso de pressão positiva (barotrauma), liberação excessiva de gás (volutrauma) ou volume inadequado (atelectrauma ). Todos estes factores podem originar um aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar, edema alvéolo, formação de membrana hialina e descamação das células epiteliais. Esses fenômenos eventualmente poderiam levar à ativação de mediadores inflamatórios (biotrauma) com efeitos nocivos locais e sistêmicos.

Durante a ventilação assistida, a falta de sincronia entre os esforços do paciente e o suporte ventilatório aumenta o desconforto do paciente, favorecendo a "luta" da máquina, e aumenta o risco de aprisionamento aéreo e hiperdistensão pulmonar. Mesmo em pacientes com ventilação não invasiva (VNI), desconforto e dificuldade respiratória causavam falta de ar, desenvolvendo pressão negativa intrapleural com risco de hiperinsuflação pulmonar, apesar do uso de baixas pressões positivas nas vias aéreas. O uso de bloqueio neuromuscular em adultos com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) foi associado à diminuição dos níveis séricos de citocinas e à mortalidade ajustada em 90 dias.

O NAVA utiliza a atividade elétrica diafragmática (Edi) como sinal para iniciar a elevação da pressão do ventilador. Da mesma forma, permite o ajuste automático do pico de pressão inspiratória (PIP) ao esforço do paciente, proporcionando volume corrente variável de acordo com a sua necessidade. Por fim, o sistema permite a ciclagem inspiratória com declínio do Edi (normalmente ajustado em 70% do Edi Peak), ou seja, com relaxamento diafragmático. O NAVA tem mostrado um tempo de resposta mais rápido e um melhor nível de sincronização do que os sistemas tradicionais de fluxo ou pressão, alcançando maiores níveis de conforto em pacientes adultos e pediátricos. Alguns estudos pediátricos e neonatais demonstraram redução da PIP, sem alteração da pressão média das vias aéreas (PAM), e redução da necessidade de oxigênio (FiO2). Essas alterações não foram associadas a complicações maiores (hemorragia intraventricular, pneumotórax ou enterocolite necrosante).

Uma meta relevante no suporte ventilatório neonatal é minimizar a agressão aos pulmões e ao sistema respiratório usando VNI sempre que possível e/ou extubando os pacientes o mais rápido possível. Por esse motivo, sedação profunda, analgesia ou bloqueio neuromuscular raramente são indicados no período neonatal. A sincronização do NAVA pode melhorar o conforto do paciente, evitando brigas paciente-ventilador e episódios de hiperinsuflação pulmonar (volutrauma), reduzindo o biotrauma. Tanto quanto é do conhecimento dos investigadores, os estudos que avaliam esta nova modalidade ventilatória (NAVA) no período neonatal ainda são escassos, não tendo sido testado o seu potencial para reduzir a inflamação.

Objetivos.

Para determinar se o NIV-NAVA é comparado a modalidades não sincronizadas (nCPAP/nIPPV), em bebês nascidos < 32 semanas de idade gestacional com síndrome do desconforto respiratório ou que requerem VNI profilática (imaturidade, apneia):

1. Reduz a inflamação sistêmica, medida pela concentração sérica de citocinas.
2. Reduz a necessidade de oxigênio e suporte respiratório.
3. Aumenta as probabilidades de sobrevivência sem displasia broncopulmonar (DBP).

Projeto. Ensaio clínico randomizado prospectivo e controlado de centro único.

Contexto. Hospital Terciário com cerca de 6.000 nascimentos por ano e Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) com 15 leitos e aproximadamente 250 internações por ano.

Métodos. O consentimento informado (CI) será obtido antes do nascimento, durante a internação da mãe com ameaça de trabalho de parto prematuro. Uma vez obtido o CI e após o nascimento do lactente, os pacientes serão randomizados por uma tabela de números aleatórios, mantidos em envelopes lacrados, para "Grupo A" (NAVA) ou "Grupo B" (estratégias convencionais).

Em todos os casos que atenderem aos critérios de inclusão, uma amostra de sangue do cordão umbilical será coletada para determinar o nível de citocinas: fator de necrose tumoral alfa (TNF - α), interleucina (IL) 1 beta (IL-1ß), IL-6 e IL- 8.

A decisão de intubar na sala de parto ou fornecer VNI será realizada pelo neonatologista assistente no momento do nascimento com base em critérios clínicos. Em nossa unidade, o cuidado padrão é intubação e administração profilática de surfactante na sala de parto em recém-nascidos < 25 semanas de idade gestacional ou bebês mais velhos que não receberam corticóide pré-natal e precisam de intubação durante a ressuscitação. Recém-nascidos de 26 a 29 semanas de IG com esforço respiratório adequado são reanimados e transferidos para UTIN com VNI (Neo-puff ®). Bebês prematuros > 29 semanas de idade gestacional recebem suporte respiratório (invasivo ou VNI) somente quando clinicamente indicado.

Após a admissão na UTIN, os pacientes que necessitam de ventilação mecânica invasiva serão atendidos de acordo com suas necessidades e os critérios do neonatologista assistente. Atualmente, em nossa unidade são utilizadas as modalidades com volume garantido (VG) ou controle de volume: Assist/Control+VG, Sincronizado - Ventilação Obrigatória Intermitente (S-IMV)+VG e Controle de Volume Regulado por Pressão (PRVC). Após a extubação e em pacientes com suporte não invasivo desde o início, a VNI será fornecida de acordo com o grupo de randomização:

Grupo A: Com o ventilador SERVO-n (Maquet, Solna, Suécia), no modo NIV-NAVA. Os parâmetros ventilatórios (PEEP, FiO2, nível NAVA, etc.) serão estabelecidos e ajustados pelo médico assistente de acordo com as necessidades do paciente.

Grupo B: Com o dispositivo Infant Flow (CareFusion) no modo nCPAP ou bifásico não sincronizado. Os parâmetros ventilatórios (Fluxo, PEEP, FiO2, nível PIP, etc.) serão estabelecidos e ajustados pelo médico assistente de acordo com as necessidades do paciente.

O surfactante (Curosurf ® 100 mg/kg) será administrado de acordo com as indicações clínicas seguindo o protocolo da Unidade. Em geral, se a paciente não recebeu na sala de parto, ela é administrada o mais rápido possível na UTIN quando a paciente necessita de FiO2 >0,3. Os pacientes intubados receberão surfactante por meio de tubo de duplo lúmen e os com VNI por método minimamente invasivo ou pelo método Insure (intubar, surfactante e extubar).

A determinação quantitativa de citocinas será realizada simultaneamente em todas as amostras pela tecnologia X-MAP utilizando o citômetro Bioplex (Biorad) que permite a medição simultânea de múltiplos analitos.