NIV-NAVA versus nasale continue positieve luchtwegdruk (nCPAP) of niet-gesynchroniseerde NIPPV (Bio-NAVA)

Invoering. Mechanische ademhalingsondersteuning van premature neonaten met respiratory distress syndrome (RDS) en/of apneu bij prematuren (AOP) kan gepaard gaan met nadelige effecten als gevolg van gebruik van positieve druk (barotrauma), overmatige gastoediening (volutrauma) of onvoldoende volume (atelectrauma). ). Al deze factoren kunnen aanleiding geven tot een toename van de alveolo-capillaire membraanpermeabiliteit, alveoli-oedeem, vorming van hyaliene membranen en afschilfering van epitheelcellen. Deze verschijnselen zouden uiteindelijk kunnen leiden tot activering van ontstekingsmediatoren (biotrauma) met lokale en systemische schadelijke effecten.

Tijdens geassisteerde beademing vergroot het gebrek aan synchronisatie tussen de inspanningen van de patiënt en de ondersteuning van het beademingsapparaat het ongemak van de patiënt, waardoor het 'vechten' tegen de machine wordt bevorderd, en het risico op luchtinsluiting en overmatige uitzetting van de longen toeneemt. Zelfs bij patiënten met niet-invasieve beademing (NIV) zouden onbehagen en ademnood luchthonger veroorzaken, waardoor intrapleurale negatieve druk zou ontstaan ​​met het risico van overmatige inflatie van de longen, ondanks het gebruik van lage luchtwegpositieve druk. Het gebruik van neuromusculaire blokkade bij volwassenen met acute respiratory distress syndrome (ARDS) is in verband gebracht met een verlaging van de serumcytokinespiegels en 90 dagen aangepaste mortaliteit.

NAVA gebruikt de diafragmatische elektrische activiteit (Edi) als een signaal om de drukstijging van de ventilator te starten. Evenzo maakt het automatische aanpassing van de piekinademingsdruk (PIP) aan de inspanning van de patiënt mogelijk, waardoor een variabel teugvolume wordt geboden op basis van zijn/haar behoeften. Ten slotte maakt het systeem het mogelijk om de inademing uit te schakelen met Edi-afname (normaal ingesteld op 70% van Edi-piek), dat wil zeggen met diafragmatische ontspanning. NAVA heeft een snellere responstijd en een beter niveau van synchronisatie laten zien dan traditionele flow- of druksystemen, waardoor meer comfort wordt bereikt bij volwassenen en pediatrische patiënten. Sommige pediatrische en neonatale onderzoeken hebben een vermindering van PIP aangetoond, zonder veranderingen in de gemiddelde luchtwegdruk (MAP) en een vermindering van de zuurstofbehoefte (FiO2). Deze veranderingen gingen niet gepaard met ernstige complicaties (intraventriculaire bloeding, pneumothorax of necrotiserende enterocolitis).

Een relevant doel bij neonatale beademingsondersteuning is om de agressie van de longen en het ademhalingssysteem te minimaliseren door waar mogelijk NIV te gebruiken en/of patiënten zo snel mogelijk te extuberen. Om deze reden zijn diepe sedatie, analgesie of neuromusculaire blokkade zelden geïndiceerd tijdens de pasgeborene. NAVA-synchronisatie kan het comfort van de patiënt verbeteren, gevechten tussen patiënt en beademingsapparaat voorkomen en episoden van overmatige longinflatie (volutrauma), waardoor uiteindelijk biotrauma wordt verminderd. Voor zover de onderzoekers weten, zijn studies ter evaluatie van deze nieuwe beademingsmodaliteit (NAVA) in de pasgeboren periode nog steeds schaars en is het potentieel om ontstekingen te verminderen niet getest.

Doelstellingen.

Om te bepalen of NIV-NAVA vergeleken met niet-gesynchroniseerde modaliteiten (nCPAP/nIPPV), bij baby's geboren < 32 weken GA met respiratory distress syndrome of die profylactische NIV nodig hebben (onvolwassenheid, apneu):

1. Vermindert systemische ontsteking, gemeten aan de hand van de serumcytokineconcentratie.
2. Vermindert de behoefte aan zuurstof en ademhalingsondersteuning.
3. Verhoogt de overlevingskansen zonder bronchopulmonale dysplasie (BPD).

Ontwerp. Single center, prospectieve en gecontroleerde gerandomiseerde klinische studie.

Instelling. Tertiair ziekenhuis met bijna 6000 geboorten per jaar en een Neonatale Intensive Care Unit (NICU) met 15 bedden en ongeveer 250 opnames per jaar.

methoden. Geïnformeerde toestemming (IC) zal vóór de geboorte worden verkregen, tijdens de opname van moeders met dreigende vroeggeboorte. Zodra de IC is verkregen en na de geboorte van het kind, worden patiënten gerandomiseerd door een tabel met willekeurige getallen, bewaard in verzegelde enveloppen, in "Groep A" (NAVA) of "Groep B" (conventionele strategieën).

In alle gevallen die aan de opnamecriteria voldoen, zal een monster van navelstrengbloed worden afgenomen om het niveau van cytokines te bepalen: Tumornecrosefactor alfa (TNF - α), interleukine (IL) 1 bèta (IL-1ß), IL-6 en IL- 8.

De beslissing om te intuberen in de verloskamer of NIV toe te dienen, wordt op basis van klinische criteria genomen door de behandelend neonatoloog bij de geboorte. Op onze afdeling bestaat de standaardzorg uit intubatie en profylactische toediening van surfactanten in de verloskamer bij pasgeborenen < 25 weken GA, of oudere baby's die geen antenatale steroïden hebben gekregen en intubatie nodig hebben tijdens reanimatie. Neonaten van 26 - 29 weken GA met voldoende ademhalingsinspanning worden gereanimeerd en overgebracht naar de NICU met NIV (Neo-puff ®). Prematuur geboren baby's > 29 weken GA krijgen alleen ademhalingsondersteuning (invasief of NIV) wanneer dit klinisch geïndiceerd is.

Na opname in de NICU worden patiënten die invasieve mechanische beademing nodig hebben, ondersteund volgens hun behoeften en volgens de criteria van de behandelend neonatoloog. In onze unit worden momenteel modi met volumegarantie (VG) of volumeregeling gebruikt: Assist/Control+VG, gesynchroniseerd - intermitterende verplichte ventilatie (S-IMV)+VG en drukgeregelde volumeregeling (PRVC). Na extubatie en bij patiënten die vanaf het begin niet-invasief worden ondersteund, wordt NIV toegediend volgens de randomisatiegroep:

Groep A: Met de ventilator SERVO-n (Maquet, Solna, Zweden), in NIV-NAVA-modus. De beademingsparameters (PEEP, FiO2, NAVA-niveau, enz.) worden vastgesteld en aangepast door de behandelende clinicus volgens de behoeften van de patiënt.

Groep B: Met het Infant Flow-apparaat (CareFusion) in nCPAP of niet-gesynchroniseerde bifasische modus. De beademingsparameters (Flow, PEEP, FiO2, PIP-niveau, enz.) worden vastgesteld en aangepast door de behandelende clinicus volgens de behoeften van de patiënt.

Surfactant (Curosurf ®, 100 mg/kg) zal worden toegediend volgens klinische indicaties volgens het protocol van de eenheid. Als de patiënt het niet in de verloskamer heeft gekregen, wordt het in het algemeen zo snel mogelijk op de NICU toegediend wanneer de patiënt FiO2 >0,3 nodig heeft. Geïntubeerde patiënten krijgen surfactant via een buis met dubbel lumen, en die met NIV via een minimaal invasieve methode, of via de Insure-methode (intubate, surfactant en extubated).

Kwantitatieve cytokinebepaling zal gelijktijdig worden uitgevoerd in alle monsters door middel van X-MAP-technologie met behulp van de Bioplex-cytometer (Biorad) die de gelijktijdige meting van meerdere analyten mogelijk maakt.