NIV-NAVA versus Nasal Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP) eller ikke-synkroniseret NIPPV (Bio-NAVA)

Introduktion. Mekanisk respiratorisk støtte til præmature nyfødte med respiratory distress syndrome (RDS) og/eller apnø of prematurity (AOP) kan være forbundet med bivirkninger som følge af brug af positivt tryk (barotrauma), overdreven gastilførsel (volutrauma) eller utilstrækkelig volumen (atelektrauma) ). Alle disse faktorer kunne give anledning til en stigning i den alveolo-kapillære membranpermeabilitet, alveolødem, hyalinmembrandannelse og epitelcelleafskalning. Disse fænomener kan i sidste ende føre til aktivering af inflammatoriske mediatorer (biotrauma) med lokale og systemiske skadelige virkninger.

Under assisteret ventilation øger manglen på synkronisering mellem patientindsats og ventilatorstøtte patientens ubehag, hvilket favoriserer "bekæmpelse" af maskinen og øger risikoen for luftindfangning og lungeoverspænding. Selv hos patienter med non-invasiv ventilation (NIV), ville uro og åndedrætsbesvær forårsage lufthunger og udvikle intrapleuralt undertryk med risiko for lungeoverinflation på trods af brug af lave positive luftvejstryk. Brugen af ​​neuromuskulær blokade hos voksne med akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) er blevet forbundet med et fald i serumcytokinniveauer og 90 dages justeret dødelighed.

NAVA bruger den diafragmatiske elektriske aktivitet (Edi) som et signal til at starte stigningen i ventilatorens tryk. Ligeledes muliggør den automatisk justering af peak inspiratorisk tryk (PIP) til patientens indsats, hvilket giver variabel tidalvolumen i overensstemmelse med hans/hendes behov. Endelig tillader systemet den inspiratoriske cykling af med Edi-fald (normalt sat til 70 % af Edi Peak), det vil sige med diafragmatisk afslapning. NAVA har vist en hurtigere responstid og et bedre niveau af synkronisering end traditionelle flow- eller tryksystemer, hvilket har opnået større komfortniveauer hos voksne og pædiatriske patienter. Nogle pædiatriske og neonatale undersøgelser har vist en reduktion i PIP, uden ændringer i middel luftvejstryk (MAP), og en reduktion i iltbehov (FiO2). Disse ændringer var ikke forbundet med større komplikationer (intraventrikulær blødning, pneumothorax eller nekrotiserende enterocolitis).

Et relevant mål i neonatal respiratorisk støtte er at minimere aggressionen til lungerne og åndedrætssystemet ved at bruge NIV, når det er muligt, og/eller extubering af patienter så hurtigt som muligt. Af denne grund er dyb sedation, analgesi eller neuromuskulær blokade sjældent indiceret i den nyfødte periode. NAVA-synkronisering kan forbedre patientkomforten, forhindre patient-ventilator-kampe og lungeoverinflationsepisoder (volutrauma), hvilket i sidste ende reducerer biotrauma. Så vidt efterforskernes viden er, er undersøgelser, der evaluerer denne nye ventilatoriske modalitet (NAVA) i den nyfødte periode, stadig knappe, og dens potentiale til at reducere inflammation er ikke blevet testet.

Mål.

For at bestemme, om NIV-NAVA sammenlignes med usynkroniserede modaliteter (nCPAP/nIPPV), hos spædbørn født < 32 uger GA med respiratory distress syndrome eller som kræver profylaktisk NIV (umodenhed, apnø):

1. Reducerer systemisk inflammation, målt ved serumcytokinkoncentration.
2. Reducerer behovet for ilt og åndedrætsstøtte.
3. Øger sandsynligheden for overlevelse uden bronkopulmonal dysplasi (BPD).

Design. Enkeltcenter, prospektivt og kontrolleret randomiseret klinisk forsøg.

Indstilling. Tertiært hospital med næsten 6000 fødsler om året og en neonatal intensiv afdeling (NICU) med 15 senge og cirka 250 indlæggelser om året.

Metoder. Informeret samtykke (IC) vil blive indhentet før fødslen, under mødres indlæggelse med truende præmature fødsel. Når IC er opnået og efter spædbarnets fødsel, vil patienter blive randomiseret ved hjælp af en tilfældig taltabel, opbevaret i forseglede konvolutter, til "Gruppe A" (NAVA) eller "Gruppe B" (konventionelle strategier).

I alle tilfælde, der opfylder inklusionskriterierne, vil der blive indsamlet en navlestrengsblodprøve for at bestemme niveauet af cytokiner: Tumornekrosefaktor alfa (TNF - α), interleukin (IL) 1 beta (IL-1ß), IL-6 og IL- 8.

Beslutningen om at intubere på fødestuen eller give NIV vil blive taget af den behandlende neonatolog på fødslen ud fra kliniske kriterier. I vores afdeling er standardbehandling intubation og profylaktisk administration af overfladeaktive stoffer på fødestue hos nyfødte < 25 uger GA, eller ældre babyer, der ikke har modtaget prænatal steroid og har behov for intubation under genoplivning. Nyfødte 26 - 29 uger GA med tilstrækkelig respirationsindsats genoplives og overføres til NICU med NIV (Neo-puff ®). For tidligt fødte børn > 29 uger GA modtager kun respiratorisk støtte (invasiv eller NIV), når det er klinisk indiceret.

Efter indlæggelse på NICU vil patienter, der har behov for invasiv mekanisk ventilation, blive støttet i henhold til deres behov og kriterierne for den behandlende neonatolog. I vores enhed bruges tilstande med volumengaranti (VG) eller volumenkontrol i øjeblikket: Assist/Control+VG, Synchronized - Intermittent Mandatory Ventilation (S-IMV)+VG, og Pressure Regulated Volume Control (PRVC). Efter ekstubation og hos patienter støttet non-invasivt siden begyndelsen, vil NIV blive givet i henhold til randomiseringsgruppe:

Gruppe A: Med ventilatoren SERVO-n (Maquet, Solna, Sverige), i NIV-NAVA-tilstand. Ventilationsparametrene (PEEP, FiO2, NAVA niveau osv.) vil blive etableret og justeret af den behandlende kliniker i henhold til patientens behov.

Gruppe B: Med Infant Flow-enheden (CareFusion) i nCPAP eller ikke-synkroniseret bifasisk tilstand. Ventilationsparametrene (Flow, PEEP, FiO2, PIP niveau osv.) vil blive etableret og justeret af den behandlende kliniker i henhold til patientens behov.

Overfladeaktivt middel (Curosurf ®, 100 mg/kg) vil blive indgivet i henhold til kliniske indikationer efter enhedens protokol. Generelt, hvis patienten ikke modtog det på fødestuen, administreres det så hurtigt som muligt på NICU, når patienten har behov for FiO2 >0,3. Intuberede patienter vil modtage overfladeaktivt stof gennem et dobbelt lumenrør, og patienter med NIV ved en minimalt invasiv metode eller ved Insure-metoden (intuberet, overfladeaktivt og ekstuberet).

Kvantitativ cytokinbestemmelse vil blive udført samtidigt i alle prøver ved hjælp af X-MAP-teknologi ved hjælp af Bioplex-cytometeret (Biorad), som tillader samtidig måling af flere analytter.