NIV-NAVA im Vergleich zu nasalem kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (nCPAP) oder nicht synchronisiertem NIPPV (Bio-NAVA)

Einführung. Die mechanische Beatmungsunterstützung von Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom (RDS) und/oder Frühgeborenenapnoe (AOP) kann als Folge von Überdruck (Barotrauma), übermäßiger Gaszufuhr (Volutrauma) oder unzureichendem Volumen (Atelektrauma) mit Nebenwirkungen verbunden sein ). All diese Faktoren könnten zu einer Erhöhung der alveolokapillaren Membranpermeabilität, einem Alveolenödem, einer hyaline Membranbildung und einer Abschuppung der Epithelzellen führen. Diese Phänomene könnten schließlich zur Aktivierung von Entzündungsmediatoren (Biotrauma) mit lokalen und systemischen schädlichen Wirkungen führen.

Während der assistierten Beatmung erhöht der Mangel an Synchronität zwischen den Bemühungen des Patienten und der Unterstützung des Beatmungsgeräts das Unbehagen des Patienten, begünstigt das „Bekämpfen“ des Geräts und erhöht das Risiko von Lufteinschlüssen und Lungenüberdehnung. Selbst bei Patienten mit nicht-invasiver Beatmung (NIV) würden Unwohlsein und Atemnot zu Lufthunger führen, wodurch sich ein intrapleuraler Unterdruck mit dem Risiko einer Lungenüberdehnung entwickeln würde, obwohl niedrige Atemwegsüberdrücke verwendet werden. Die Anwendung einer neuromuskulären Blockade bei Erwachsenen mit akutem Atemnotsyndrom (ARDS) wurde mit einer Abnahme der Zytokinspiegel im Serum und einer adjustierten Mortalität nach 90 Tagen in Verbindung gebracht.

NAVA verwendet die elektrische Aktivität des Zwerchfells (Edi) als Signal, um den Druckanstieg des Beatmungsgeräts zu starten. Ebenso ermöglicht es die automatische Anpassung des Inspirationsspitzendrucks (PIP) an die Anstrengung des Patienten und bietet ein variables Tidalvolumen entsprechend seinen Bedürfnissen. Schließlich ermöglicht das System das inspiratorische Abschalten mit Edi-Abfall (normalerweise auf 70 % des Edi-Peaks eingestellt), d. h. mit Zwerchfellentspannung. NAVA hat eine schnellere Reaktionszeit und ein besseres Synchronisationsniveau als herkömmliche Fluss- oder Drucksysteme gezeigt, wodurch ein höherer Komfort bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten erreicht wird. Einige pädiatrische und neonatale Studien haben eine Verringerung des PIP ohne Änderungen des mittleren Atemwegsdrucks (MAP) und eine Verringerung des Sauerstoffbedarfs (FiO2) gezeigt. Diese Veränderungen waren nicht mit größeren Komplikationen verbunden (intraventrikuläre Blutung, Pneumothorax oder nekrotisierende Enterokolitis).

Ein relevantes Ziel bei der Beatmungsunterstützung von Neugeborenen ist die Minimierung der Aggression auf die Lunge und das Atmungssystem, wann immer möglich, unter Verwendung von NIV und/oder der schnellstmöglichen Extubation von Patienten. Aus diesem Grund sind tiefgreifende Sedierung, Analgesie oder neuromuskuläre Blockade in der Neugeborenenperiode selten indiziert. Die NAVA-Synchronisation könnte den Patientenkomfort verbessern, Kämpfe zwischen Patient und Beatmungsgerät sowie Lungenüberblähungsepisoden (Volutraumata) verhindern und letztendlich Biotrauma reduzieren. Nach Kenntnis der Forscher gibt es nach wie vor nur wenige Studien zur Bewertung dieser neuen Beatmungsmodalität (NAVA) in der Neugeborenenperiode, und ihr Potenzial zur Verringerung von Entzündungen wurde nicht getestet.

Ziele.

Um zu bestimmen, ob NIV-NAVA im Vergleich zu unsynchronisierten Modalitäten (nCPAP/nIPPV) bei Säuglingen, die < 32 Wochen GA mit Atemnotsyndrom geboren wurden oder eine prophylaktische NIV (Unreife, Apnoe) benötigen:

1. Reduziert systemische Entzündungen, gemessen anhand der Zytokinkonzentration im Serum.
2. Reduziert den Bedarf an Sauerstoff und Atemunterstützung.
3. Erhöht die Überlebenswahrscheinlichkeit ohne bronchopulmonale Dysplasie (BPD).

Design. Einzelzentrische, prospektive und kontrollierte randomisierte klinische Studie.

Einstellung. Tertiäres Krankenhaus mit fast 6000 Geburten pro Jahr und eine Neugeborenen-Intensivstation (NICU) mit 15 Betten und ungefähr 250 Aufnahmen pro Jahr.

Methoden. Die Einverständniserklärung (IC) wird vor der Geburt eingeholt, bei der Aufnahme von Müttern mit drohender vorzeitiger Wehentätigkeit. Nach Erhalt der IC und nach der Geburt des Kindes werden die Patienten anhand einer Zufallszahlentabelle, die in versiegelten Umschlägen aufbewahrt wird, in „Gruppe A“ (NAVA) oder „Gruppe B“ (konventionelle Strategien) randomisiert.

In allen Fällen, die die Einschlusskriterien erfüllen, wird eine Nabelschnurblutprobe entnommen, um den Gehalt an Zytokinen zu bestimmen: Tumornekrosefaktor alpha (TNF - α), Interleukin (IL) 1 beta (IL-1ß), IL-6 und IL- 8.

Die Entscheidung, im Kreißsaal zu intubieren oder eine NIV durchzuführen, trifft der behandelnde Neonatologe zum Zeitpunkt der Geburt auf der Grundlage klinischer Kriterien. In unserer Abteilung besteht die Standardversorgung aus Intubation und prophylaktischer Surfactant-Verabreichung im Kreißsaal bei Neugeborenen < 25 Wochen GA oder älteren Babys, die kein vorgeburtliches Steroid erhalten haben und während der Reanimation intubiert werden müssen. Neugeborene im Alter von 26 bis 29 Wochen GA mit ausreichender Atemanstrengung werden wiederbelebt und mit NIV (Neo-puff®) auf die NICU verlegt. Frühgeborene > 29 Wochen GA erhalten Atemunterstützung (invasiv oder NIV) nur, wenn es klinisch indiziert ist.

Nach der Aufnahme auf der neonatologischen Intensivstation werden Patienten, die eine invasive mechanische Beatmung benötigen, entsprechend ihren Bedürfnissen und den Kriterien des behandelnden Neonatologen unterstützt. In unserer Abteilung werden derzeit Modi mit Volumengarantie (VG) oder Volumenkontrolle verwendet: Assist/Control+VG, Synchronized – Intermittent Mandatory Ventilation (S-IMV)+VG und Pressure Regulated Volume Control (PRVC). Nach Extubation und bei Patienten, die von Anfang an nicht-invasiv unterstützt wurden, wird NIV entsprechend der Randomisierungsgruppe bereitgestellt:

Gruppe A: Mit dem Beatmungsgerät SERVO-n (Maquet, Solna, Schweden) im NIV-NAVA-Modus. Die Beatmungsparameter (PEEP, FiO2, NAVA-Level usw.) werden vom behandelnden Arzt gemäß den Bedürfnissen des Patienten festgelegt und angepasst.

Gruppe B: Mit dem Infant Flow-Gerät (CareFusion) im nCPAP- oder nicht synchronisierten biphasischen Modus. Die Beatmungsparameter (Flow, PEEP, FiO2, PIP-Level usw.) werden vom behandelnden Arzt gemäß den Bedürfnissen des Patienten festgelegt und angepasst.

Tensid (Curosurf ®, 100 mg/kg) wird gemäß den klinischen Indikationen gemäß dem Protokoll der Einheit verabreicht. Wenn der Patient es nicht im Kreißsaal erhalten hat, wird es im Allgemeinen so bald wie möglich auf der neonatologischen Intensivstation verabreicht, wenn der Patient FiO2 > 0,3 benötigt. Intubierte Patienten erhalten Surfactant durch einen Doppellumenschlauch, und Patienten mit NIV durch eine minimal-invasive Methode oder durch die Insure-Methode (Intubation, Surfactant und Extubation).

Die quantitative Zytokinbestimmung wird gleichzeitig in allen Proben durch die X-MAP-Technologie unter Verwendung des Bioplex-Zytometers (Biorad) durchgeführt, das die gleichzeitige Messung mehrerer Analyten ermöglicht.