VNI-NAVA versus pression nasale positive continue (nCPAP) ou NIPPV non synchronisé (Bio-NAVA)

Introduction. L'assistance respiratoire mécanique des nouveau-nés prématurés atteints du syndrome de détresse respiratoire (SDR) et/ou d'apnée du prématuré (AOP) peut être associée à des effets indésirables en raison de l'utilisation d'une pression positive (barotraumatisme), d'un apport excessif de gaz (volutraumatisme) ou d'un volume insuffisant (atélectraumatisme). ). Tous ces facteurs pourraient entraîner une augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire, des œdèmes alvéolaires, la formation de membranes hyalines et la desquamation des cellules épithéliales. Ces phénomènes pourraient à terme conduire à l'activation de médiateurs inflammatoires (biotraumatismes) avec des effets délétères locaux et systémiques.

En ventilation assistée, le manque de synchronisme entre les efforts du patient et l'assistance ventilatoire augmente l'inconfort du patient, favorisant la « lutte » contre la machine, et augmente le risque de piégeage d'air et de surdistension pulmonaire. Même chez les patients sous ventilation non invasive (VNI), le malaise et la détresse respiratoire provoqueraient une faim d'air, développant une pression négative intrapleurale avec un risque de surgonflage pulmonaire malgré l'utilisation de faibles pressions positives des voies respiratoires. L'utilisation du blocage neuromusculaire chez les adultes atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) a été associée à une diminution des taux sériques de cytokines et à une mortalité ajustée à 90 jours.

NAVA utilise l'activité électrique diaphragmatique (Edi) comme signal pour démarrer la montée en pression du ventilateur. De même, il permet un ajustement automatique de la pression inspiratoire maximale (PIP) à l'effort du patient, fournissant un volume courant variable en fonction de ses besoins. Enfin, le système permet l'arrêt du cycle inspiratoire avec déclin Edi (normalement réglé à 70 % du pic Edi), c'est-à-dire avec relaxation diaphragmatique. NAVA a montré un temps de réponse plus rapide et un meilleur niveau de synchronisation que les systèmes de débit ou de pression traditionnels, atteignant des niveaux de confort plus élevés chez les patients adultes et pédiatriques. Certaines études pédiatriques et néonatales ont montré une réduction de la PIP, sans modification de la pression moyenne des voies respiratoires (MAP), et une réduction des besoins en oxygène (FiO2). Ces modifications n'étaient pas associées à des complications majeures (hémorragie intraventriculaire, pneumothorax ou entérocolite nécrosante).

Un objectif pertinent de l'assistance ventilatoire néonatale est de minimiser l'agression des poumons et du système respiratoire en utilisant la VNI chaque fois que possible et/ou en extubant les patients dès que possible. Pour cette raison, la sédation profonde, l'analgésie ou le blocage neuromusculaire sont rarement indiqués pendant la période néonatale. La synchronisation NAVA pourrait améliorer le confort du patient, en prévenant les conflits patient-ventilateur et les épisodes de surinflation pulmonaire (volutrauma), réduisant ainsi les biotraumatismes. A la connaissance des investigateurs, les études évaluant cette nouvelle modalité ventilatoire (NAVA) en période néonatale sont encore rares et son potentiel à réduire l'inflammation n'a pas été testé.

Objectifs.

Pour déterminer si la VNI-NAVA par rapport aux modalités non synchronisées (nCPAP/nIPPV), chez les nourrissons nés < 32 semaines d'AG avec un syndrome de détresse respiratoire ou nécessitant une VNI prophylactique (immaturité, apnée) :

1. Réduit l'inflammation systémique, mesurée par la concentration sérique de cytokines.
2. Réduit le besoin d'oxygène et d'assistance respiratoire.
3. Augmente les probabilités de survie sans dysplasie bronchopulmonaire (DBP).

Concevoir. Essai clinique randomisé monocentrique, prospectif et contrôlé.

Paramètre. Hôpital tertiaire avec près de 6000 naissances par an et une unité néonatale de soins intensifs (USIN) avec 15 lits et environ 250 admissions par an.

Méthodes. Le consentement éclairé (CI) sera obtenu avant la naissance, lors de l'admission des mères menacées de travail prématuré. Une fois l'IC obtenu et après la naissance du nourrisson, les patients seront randomisés par une table de nombres aléatoires, conservés dans des enveloppes scellées, en "Groupe A" (NAVA) ou "Groupe B" (stratégies conventionnelles).

Dans tous les cas répondant aux critères d'inclusion, un échantillon de sang de cordon sera prélevé afin de déterminer le taux de cytokines : facteur de nécrose tumorale alpha (TNF - α), interleukine (IL) 1 bêta (IL-1ß), IL-6 et IL- 8.

La décision d'intuber en salle d'accouchement ou de fournir une VNI sera prise par le néonatologiste traitant au moment de la naissance en fonction de critères cliniques. Dans notre unité, les soins standard sont l'intubation et l'administration prophylactique de surfactant en salle d'accouchement chez les nouveau-nés de < 25 semaines d'AG ou les bébés plus âgés qui n'ont pas reçu de stéroïdes prénatals et qui ont besoin d'une intubation pendant la réanimation. Les nouveau-nés de 26 à 29 semaines d'AG avec un effort respiratoire adéquat sont réanimés et transférés en USIN avec VNI (Neo-puff ®). Les bébés prématurés > 29 semaines d'AG reçoivent une assistance respiratoire (invasive ou VNI) uniquement lorsque cela est cliniquement indiqué.

Après l'admission à l'USIN, les patients nécessitant une ventilation mécanique invasive seront pris en charge selon leurs besoins et les critères du néonatologiste traitant. Dans notre unité, les modes avec volume garanti (VG) ou volume contrôlé sont actuellement utilisés : Assist/Control+VG, Synchronized - Intermittent Mandatory Ventilation (S-IMV)+VG, et Pressure Regulated Volume Control (PRVC). Après extubation et chez les patients pris en charge de manière non invasive depuis le début, la VNI sera fournie selon le groupe de randomisation :

Groupe A : Avec le ventilateur SERVO-n (Maquet, Solna, Suède), en mode VNI-NAVA. Les paramètres de ventilation (PEP, FiO2, niveau NAVA, etc.) seront établis et ajustés par le clinicien traitant en fonction des besoins du patient.

Groupe B : Avec le dispositif Infant Flow (CareFusion) en mode nCPAP ou biphasique non synchronisé. Les paramètres de ventilation (Débit, PEP, FiO2, niveau PIP, etc.) seront établis et ajustés par le clinicien traitant en fonction des besoins du patient.

Le surfactant (Curosurf ®, 100 mg/kg) sera administré selon les indications cliniques suivant le protocole de l'Unité. En général, si la patiente ne l'a pas reçu en salle d'accouchement, elle est administrée le plus tôt possible en USIN lorsque la patiente a besoin de FiO2 >0,3. Les patients intubés recevront du surfactant par un tube à double lumière, et ceux avec VNI par une méthode peu invasive ou par la méthode Insure (intubé, surfactant et extubé).

La détermination quantitative des cytokines sera effectuée simultanément dans tous les échantillons par la technologie X-MAP en utilisant le cytomètre Bioplex (Biorad) qui permet la mesure simultanée de plusieurs analytes.