NIV-NAVA versus Nasal Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP) eller ikke-synkronisert NIPPV (Bio-NAVA)

Introduksjon. Mekanisk åndedrettsstøtte til premature nyfødte med respiratory distress syndrome (RDS) og/eller apné of prematurity (AOP) kan være assosiert med uønskede effekter som følge av bruk av positivt trykk (barotrauma), overdreven gasslevering (volutrauma) eller utilstrekkelig volum (atelektrauma) ). Alle disse faktorene kan gi opphav til en økning i alveolo-kapillærmembranpermeabiliteten, alveolødem, hyalinmembrandannelse og epitelcelleavskalling. Disse fenomenene kan til slutt føre til aktivering av inflammatoriske mediatorer (biotrauma) med lokale og systemiske skadelige effekter.

Under assistert ventilasjon øker mangelen på synkronisering mellom pasientinnsats og respiratorstøtte pasientens ubehag, noe som favoriserer "bekjempelse" av maskinen, og øker risikoen for luftfelling og overutvidelse av lungene. Selv hos pasienter med ikke-invasiv ventilasjon (NIV), ville uro og pustebesvær forårsake lufthunger, utvikle intrapleuralt undertrykk med risiko for lungeoverinflasjon til tross for bruk av lavt positivt trykk i luftveiene. Bruk av nevromuskulær blokade hos voksne med akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS) har vært assosiert med en reduksjon i serumcytokinnivåer og 90 dagers justert dødelighet.

NAVA bruker den diafragmatiske elektriske aktiviteten (Edi) som et signal for å starte trykkøkningen i respiratoren. På samme måte tillater den automatisk justering av topp inspirasjonstrykk (PIP) til pasientens innsats, og gir variabelt tidalvolum i henhold til hans/hennes behov. Til slutt tillater systemet den inspiratoriske syklingen med Edi-nedgang (normalt satt til 70 % av Edi Peak), det vil si med diafragmatisk avslapning. NAVA har vist en raskere responstid og et bedre nivå av synkronisering enn tradisjonelle strømnings- eller trykksystemer, og oppnår større komfortnivåer hos voksne og pediatriske pasienter. Noen pediatriske og neonatale studier har vist en reduksjon i PIP, uten endringer i gjennomsnittlig luftveistrykk (MAP), og en reduksjon i oksygenbehov (FiO2). Disse endringene var ikke assosiert med store komplikasjoner (intraventrikulær blødning, pneumothorax eller nekrotiserende enterokolitt).

Et relevant mål i neonatal ventilasjonsstøtte er å minimere aggresjonen til lungene og luftveiene ved å bruke NIV når det er mulig, og/eller ekstubere pasienter så snart som mulig. Av denne grunn er dyp sedasjon, analgesi eller nevromuskulær blokade sjelden indisert i nyfødtperioden. NAVA-synkronisering kan forbedre pasientkomforten, forhindre pasient-ventilator-kamp og lungeoverinflasjonsepisoder (volutrauma), og til slutt redusere biotrauma. Så vidt etterforskerne vet, er studier som evaluerer denne nye ventilasjonsmodaliteten (NAVA) i nyfødtperioden fortsatt knappe, og potensialet til å redusere betennelse har ikke blitt testet.

Mål.

For å bestemme om NIV-NAVA sammenlignet med usynkroniserte modaliteter (nCPAP/nIPPV), hos spedbarn født < 32 uker GA med respiratorisk distress syndrom eller som krever profylaktisk NIV (umodenhet, apné):

1. Reduserer systemisk betennelse, målt ved serumcytokinkonsentrasjon.
2. Reduserer behovet for oksygen og pustestøtte.
3. Øker sannsynligheten for å overleve uten bronkopulmonal dysplasi (BPD).

Design. Enkeltsenter, prospektiv og kontrollert randomisert klinisk studie.

Omgivelser. Tertiærsykehus med nesten 6000 fødsler per år og en neonatal intensivavdeling (NICU) med 15 senger og cirka 250 innleggelser per år.

Metoder. Informert samtykke (IC) vil bli innhentet før fødsel, under mødres innleggelse med truet premature fødsel. Når IC er oppnådd og etter spedbarnets fødsel, vil pasientene bli randomisert ved hjelp av en tilfeldig talltabell, oppbevart i forseglede konvolutter, til "Gruppe A" (NAVA) eller "Gruppe B" (konvensjonelle strategier).

I alle tilfeller som oppfyller inklusjonskriteriene, vil en navlestrengsblodprøve bli samlet inn for å bestemme nivået av cytokiner: Tumornekrosefaktor alfa (TNF - α), interleukin (IL) 1 beta (IL-1ß), IL-6 og IL- 8.

Beslutningen om å intubere på fødestue eller å gi NIV vil bli tatt av den behandlende neonatologen ved fødselen basert på kliniske kriterier. I vår enhet er standardbehandling intubasjon og profylaktisk administrasjon av overflateaktive stoffer på fødestue hos nyfødte < 25 uker GA, eller eldre babyer som ikke har mottatt prenatal steroid og trenger intubasjon under gjenopplivning. Nyfødte 26 - 29 uker GA med tilstrekkelig respirasjonsanstrengelse gjenopplives og overføres til NICU med NIV (Neo-puff ®). Premature babyer > 29 uker GA mottar respirasjonsstøtte (invasiv eller NIV) kun når det er klinisk indisert.

Etter innleggelse på NICU vil pasienter som trenger invasiv mekanisk ventilasjon få støtte i henhold til deres behov og kriteriene til den behandlende neonatologen. I vår enhet brukes for tiden modi med volumgaranti (VG) eller volumkontroll: Assist/Control+VG, Synchronized - Intermittent Mandatory Ventilation (S-IMV)+VG, og Pressure Regulated Volume Control (PRVC). Etter ekstubering og hos pasienter støttet ikke-invasivt siden starten, vil NIV bli gitt i henhold til randomiseringsgruppe:

Gruppe A: Med ventilatoren SERVO-n (Maquet, Solna, Sverige), i NIV-NAVA-modus. Ventilasjonsparametrene (PEEP, FiO2, NAVA-nivå etc.) vil bli etablert og justert av behandlende kliniker i henhold til pasientens behov.

Gruppe B: Med Infant Flow-enheten (CareFusion) i nCPAP eller ikke-synkronisert bifasisk modus. Ventilasjonsparametrene (Flow, PEEP, FiO2, PIP-nivå etc.) vil bli etablert og justert av behandlende kliniker i henhold til pasientens behov.

Surfaktant (Curosurf ®, 100 mg/kg) vil bli administrert i henhold til kliniske indikasjoner i henhold til enhetens protokoll. Generelt, hvis pasienten ikke mottok det på fødestuen, administreres det så snart som mulig på NICU når pasienten trenger FiO2 >0,3. Intuberte pasienter vil motta overflateaktivt middel gjennom et dobbelt lumenrør, og de med NIV ved en minimalt invasiv metode, eller ved Insure-metoden (intubert, surfaktant og ekstubert).

Kvantitativ cytokinbestemmelse vil bli utført samtidig i alle prøver ved hjelp av X-MAP-teknologi ved bruk av Bioplex cytometer (Biorad) som tillater samtidig måling av flere analytter.