NIV-NAVA по сравнению с назальным постоянным положительным давлением в дыхательных путях (nCPAP) или несинхронизированным NIPPV (Bio-NAVA)

Вступление. Механическая респираторная поддержка недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС) и/или апноэ недоношенных (АОП) может быть связана с побочными эффектами в результате использования положительного давления (баротравма), избыточной подачи газа (волутравма) или недостаточного объема (ателеэлектротравма). ). Все эти факторы могли приводить к повышению проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны, отеку альвеол, формированию гиалиновых мембран и десквамации эпителиальных клеток. Эти явления в конечном итоге могут привести к активации медиаторов воспаления (биотравме) с местным и системным повреждающим действием.

Во время вспомогательной вентиляции отсутствие синхронности между усилиями пациента и поддержкой вентилятора увеличивает дискомфорт пациента, способствуя «борьбе» с аппаратом, и увеличивает риск образования воздушных ловушек и перерастяжения легких. Даже у пациентов с неинвазивной вентиляцией легких (НИВЛ) беспокойство и респираторный дистресс могут вызвать кислородное голодание, развитие внутриплеврального отрицательного давления с риском гиперинфляции легких, несмотря на использование низкого положительного давления в дыхательных путях. Использование нервно-мышечной блокады у взрослых с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) было связано со снижением уровня цитокинов в сыворотке и летальностью с поправкой на 90 дней.

NAVA использует электрическую активность диафрагмы (Edi) в качестве сигнала для запуска повышения давления в аппарате ИВЛ. Кроме того, он позволяет автоматически регулировать пиковое давление вдоха (PIP) в зависимости от усилия пациента, обеспечивая переменный дыхательный объем в соответствии с его/ее потребностями. Наконец, система позволяет отключать цикл вдоха при спаде Edi (обычно устанавливается на уровне 70% от пика Edi), то есть при расслаблении диафрагмы. NAVA продемонстрировала более быстрое время отклика и лучший уровень синхронизации, чем традиционные системы потока или давления, обеспечивая более высокий уровень комфорта для взрослых и детей. Некоторые педиатрические и неонатальные исследования показали снижение PIP без изменений среднего давления в дыхательных путях (MAP) и снижение потребности в кислороде (FiO2). Эти изменения не сопровождались серьезными осложнениями (внутрижелудочковое кровоизлияние, пневмоторакс или некротизирующий энтероколит).

Актуальной целью респираторной поддержки новорожденных является минимизация воздействия на легкие и дыхательную систему с помощью НИВЛ, когда это возможно, и/или экстубации пациентов как можно скорее. По этой причине глубокая седация, обезболивание или нервно-мышечная блокада редко показаны в период новорожденности. Синхронизация NAVA может улучшить комфорт пациента, предотвращая стычки между пациентом и аппаратом ИВЛ и эпизоды перераздувания легких (волюмтравму), что в конечном итоге снижает биотравму. Насколько известно исследователям, исследования, оценивающие этот новый метод вентиляции (NAVA) в периоде новорожденности, все еще немногочисленны, и его способность уменьшать воспаление не была проверена.

Цели.

Чтобы определить, является ли NIV-NAVA по сравнению с несинхронизированными модальностями (nCPAP/nIPPV) у младенцев, рожденных <32 недель гестации с респираторным дистресс-синдромом или нуждающихся в профилактической NIV (незрелость, апноэ):

1. Уменьшает системное воспаление, измеряемое концентрацией цитокинов в сыворотке.
2. Снижает потребность в кислороде и респираторной поддержке.
3. Повышает вероятность выживания без бронхолегочной дисплазии (БЛД).

Дизайн. Одноцентровое, проспективное и контролируемое рандомизированное клиническое исследование.

Параметр. Больница третичного уровня с почти 6000 родов в год и отделением интенсивной терапии новорожденных (NICU) на 15 коек и примерно 250 госпитализаций в год.

Методы. Информированное согласие (ИС) будет получено до родов, во время госпитализации матерей с угрозой преждевременных родов. После получения IC и после рождения ребенка пациенты будут рандомизированы с помощью таблицы случайных чисел, хранящейся в запечатанных конвертах, в «Группу A» (NAVA) или «Группу B» (традиционные стратегии).

Во всех случаях, отвечающих критериям включения, будет взят образец пуповинной крови для определения уровня цитокинов: фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкина (ИЛ) 1 бета (ИЛ-1β), ИЛ-6 и ИЛ- 8.

Решение об интубации в родильном зале или проведении НИВЛ принимается лечащим неонатологом во время родов на основании клинических критериев. В нашем отделении стандартным уходом является интубация и профилактическое введение сурфактанта в родильном зале у новорожденных с гестацией менее 25 недель или детей старшего возраста, которые не получали антенатальные стероиды и нуждаются в интубации во время реанимации. Новорожденных в возрасте 26-29 недель с адекватным дыхательным усилием реанимируют и переводят в отделение интенсивной терапии с НИВЛ (Neo-puff®). Недоношенные дети старше 29 недель гестации получают респираторную поддержку (инвазивную или НИВЛ) только по клиническим показаниям.

После поступления в отделение интенсивной терапии пациенты, которым требуется инвазивная искусственная вентиляция легких, будут получать поддержку в соответствии с их потребностями и критериями лечащего неонатолога. В нашем отделении в настоящее время используются режимы с гарантией объема (VG) или контролем объема: Assist/Control+VG, Synchronized - Intermittent принудительная вентиляция (S-IMV)+VG и контроль объема с регулируемым давлением (PRVC). После экстубации и у пациентов с неинвазивной поддержкой с самого начала НИВЛ будет предоставляться в соответствии с группой рандомизации:

Группа А: С аппаратом ИВЛ SERVO-n (Maquet, Solna, Швеция), в режиме NIV-NAVA. Параметры вентиляции (ПДКВ, FiO2, уровень NAVA и т. д.) устанавливаются и корректируются лечащим врачом в соответствии с потребностями пациента.

Группа B: с устройством Infant Flow (CareFusion) в режиме nCPAP или несинхронизированном двухфазном режиме. Параметры вентиляции (поток, ПДКВ, FiO2, уровень PIP и т. д.) устанавливаются и корректируются лечащим врачом в соответствии с потребностями пациента.

Сурфактант (Curosurf®, 100 мг/кг) будет вводиться по клиническим показаниям в соответствии с протоколом отделения. Как правило, если пациент не получил его в родильном зале, его вводят как можно скорее в отделении интенсивной терапии новорожденных, когда пациенту требуется FiO2 >0,3. Интубированные пациенты будут получать сурфактант через двухпросветную трубку, а пациенты с НИВЛ - минимально инвазивным методом или методом Insure (интубация, сурфактант и экстубация).

Количественное определение цитокинов будет проводиться одновременно во всех образцах по технологии X-MAP с использованием цитометра Bioplex (Biorad), который позволяет одновременно измерять несколько аналитов.