NIV-NAVA w porównaniu z nosowym ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (nCPAP) lub niezsynchronizowanym NIPPV (Bio-NAVA)

Wstęp. Mechaniczne wspomaganie oddychania wcześniaków z zespołem zaburzeń oddechowych (RDS) i/lub bezdechem wcześniaków (AOP) może wiązać się z działaniami niepożądanymi w wyniku stosowania nadciśnienia (barotrauma), nadmiernego dostarczania gazów (volutrauma) lub niedostatecznej objętości (niedodma) ). Wszystkie te czynniki mogą powodować wzrost przepuszczalności błony pęcherzykowo-włośniczkowej, obrzęk pęcherzyków płucnych, powstawanie błony szklistej i złuszczanie komórek nabłonka. Zjawiska te mogą ostatecznie doprowadzić do aktywacji mediatorów stanu zapalnego (biotraumy) z miejscowymi i ogólnoustrojowymi szkodliwymi skutkami.

Podczas wentylacji wspomaganej brak synchronizacji między wysiłkiem pacjenta a wspomaganiem respiratora zwiększa dyskomfort pacjenta, sprzyjając „walce” z maszyną i zwiększa ryzyko uwięzienia powietrza i nadmiernego rozdęcia płuc. Nawet u pacjentów z wentylacją nieinwazyjną (NIV) niepokój i niewydolność oddechowa powodowałyby głód powietrza, powodując podciśnienie wewnątrzopłucnowe z ryzykiem przepełnienia płuc pomimo zastosowania niskiego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Stosowanie blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u osób dorosłych z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) wiązało się ze zmniejszeniem poziomu cytokin w surowicy i śmiertelnością skorygowaną w ciągu 90 dni.

NAVA wykorzystuje aktywność elektryczną przepony (Edi) jako sygnał do rozpoczęcia wzrostu ciśnienia w respiratorze. Pozwala również na automatyczne dopasowanie szczytowego ciśnienia wdechowego (PIP) do wysiłku pacjenta, zapewniając zmienną objętość oddechową w zależności od jego potrzeb. Wreszcie, system pozwala na wyłączenie cykli wdechowych ze spadkiem Edi (zwykle ustawionym na 70% Szczytu Edi), czyli z relaksacją przepony. NAVA wykazała szybszy czas reakcji i lepszy poziom synchronizacji niż tradycyjne systemy przepływu lub ciśnienia, osiągając wyższy poziom komfortu u dorosłych i dzieci. Niektóre badania pediatryczne i noworodkowe wykazały zmniejszenie PIP bez zmian średniego ciśnienia w drogach oddechowych (MAP) oraz zmniejszenie zapotrzebowania na tlen (FiO2). Zmiany te nie wiązały się z poważnymi powikłaniami (krwotok dokomorowy, odma opłucnowa lub martwicze zapalenie jelit).

Istotnym celem we wspomaganiu oddychania noworodków jest zminimalizowanie szkodliwego wpływu na płuca i układ oddechowy przy użyciu wentylacji nieinwazyjnej, gdy tylko jest to możliwe, i/lub jak najszybszej ekstubacji pacjentów. Z tego powodu głęboka sedacja, analgezja czy blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego są rzadko wskazane w okresie noworodkowym. Synchronizacja NAVA może poprawić komfort pacjenta, zapobiegając walce pacjenta z respiratorem i epizodom nadmiernego rozdęcia płuc (volutrauma), ostatecznie zmniejszając biotraumę. Według wiedzy badaczy, badań oceniających tę nową metodę wentylacji (NAVA) w okresie noworodkowym jest wciąż niewiele, a jej potencjał w zakresie zmniejszania stanu zapalnego nie został zbadany.

Cele.

Aby określić, czy NIV-NAVA w porównaniu z niezsynchronizowanymi modalnościami (nCPAP/nIPPV) u niemowląt urodzonych < 32 tygodni GA z zespołem zaburzeń oddychania lub wymagających profilaktycznej NIV (niedojrzałość, bezdech):

1. Zmniejsza ogólnoustrojowe stany zapalne, mierzone stężeniem cytokin w surowicy.
2. Zmniejsza zapotrzebowanie na tlen i wspomaganie oddychania.
3. Zwiększa prawdopodobieństwo przeżycia bez dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD).

Projekt. Jednoośrodkowe, prospektywne i kontrolowane randomizowane badanie kliniczne.

Ustawienie. Szpital trzeciorzędowy z blisko 6000 porodów rocznie oraz Oddział Intensywnej Terapii Noworodków (OIOM) z 15 łóżkami i około 250 przyjęć rocznie.

Metody. Świadoma zgoda (IC) będzie uzyskiwana przed porodem, podczas przyjmowania matek z zagrożeniem porodu przedwczesnego. Po uzyskaniu IC i po urodzeniu niemowlęcia pacjenci zostaną losowo przydzieleni za pomocą tabeli liczb losowych, przechowywanych w zapieczętowanych kopertach, do „Grupy A” (NAVA) lub „Grupy B” (strategie konwencjonalne).

We wszystkich przypadkach spełniających kryteria włączenia zostanie pobrana próbka krwi pępowinowej w celu oznaczenia poziomu cytokin: czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF - α), interleukiny (IL) 1 beta (IL-1ß), IL-6, IL- 8.

Decyzję o intubacji na sali porodowej lub o zastosowaniu NIV podejmuje prowadzący neonatolog w momencie porodu na podstawie kryteriów klinicznych. W naszym oddziale standardowym postępowaniem jest intubacja i profilaktyczne podawanie surfaktantu na sali porodowej noworodkom < 25 tyg. Noworodki w wieku 26 - 29 tygodni GA z odpowiednim wysiłkiem oddechowym są resuscytowane i przenoszone na OIOM z NIV (Neo-puff ®). Wcześniaki > 29 tygodni GA otrzymują wspomaganie oddychania (inwazyjne lub nieinwazyjne) tylko wtedy, gdy jest to klinicznie wskazane.

Po przyjęciu na OIOM pacjenci wymagający inwazyjnej wentylacji mechanicznej będą objęci wsparciem zgodnie z ich potrzebami i kryteriami neonatologa prowadzącego. W naszym oddziale aktualnie stosowane są tryby z gwarantowaną objętością (VG) lub regulacją głośności: Wspomaganie/Kontrola+VG, Synchronizowana – Przerywana Wentylacja Obowiązkowa (S-IMV)+VG oraz Kontrola Objętości Regulowana Ciśnieniem (PRVC). Po ekstubacji i u pacjentów od początku wspieranych nieinwazyjnie NIV będzie prowadzona zgodnie z grupą randomizacyjną:

Grupa A: Z respiratorem SERVO-n (Maquet, Solna, Szwecja), w trybie NIV-NAVA. Parametry wentylacji (PEEP, FiO2, poziom NAVA itp.) zostaną ustalone i dostosowane przez lekarza prowadzącego zgodnie z potrzebami pacjenta.

Grupa B: Z urządzeniem Infant Flow (CareFusion) w trybie nCPAP lub niezsynchronizowanym trybie Biphasic. Parametry wentylacji (przepływ, PEEP, FiO2, poziom PIP itp.) zostaną ustalone i dostosowane przez lekarza prowadzącego zgodnie z potrzebami pacjenta.

Środek powierzchniowo czynny (Curosurf ®, 100 mg/kg) będzie podawany zgodnie ze wskazaniami klinicznymi zgodnie z protokołem Jednostki. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli pacjentka nie otrzymała go na sali porodowej, podaje się go jak najszybciej na OIOM-ie, gdy pacjent potrzebuje FiO2 >0,3. Pacjenci zaintubowani otrzymają środek powierzchniowo czynny przez rurkę o podwójnym świetle, a ci z NIV metodą minimalnie inwazyjną lub metodą Insure (intubacja, środek powierzchniowo czynny i ekstubacja).

Ilościowe oznaczanie cytokin zostanie przeprowadzone we wszystkich próbkach jednocześnie przy użyciu technologii X-MAP z wykorzystaniem cytometru Bioplex (Biorad), który umożliwia jednoczesny pomiar wielu analitów.