Možnost využití funkční progrese k vedení léčby bolesti dolní části zad u dospívajících

Bolest dolní části zad (LBP) je běžnou stížností u dospívajících sportovců, přičemž míra výskytu je hlášena až 50 % ve středním věku. Ačkoli bolest dolní části zad u dospívajících sportovců může být důsledkem několika různých patologií, spondylolýza – zlomenina v pars interarticularis – je nejčastější příčinou v této demografické skupině s prevalencí až 47 %. Doporučená léčba spondylolýzy a nespecifické mechanické LBP je zcela odlišná. Pacientům s mechanickou LBP se doporučuje zůstat aktivní a v případě potřeby provádět rehabilitaci, zatímco primární léčbou spondylolýzy je odpočinek po dobu 3 měsíců, fyzikální terapie a ortéza podle potřeby. Vzhledem k tomu, že diagnóza spondylolýzy je poměrně běžná u mladých sportovců s bolestmi dolní části zad, musí mít lékaři při stanovení diagnózy vysoký index podezření. Pokročilé zobrazování je často nezbytné pro spolehlivé stanovení nebo vyloučení diagnózy spondylolýzy. Pokročilé zobrazování zvyšuje diagnostickou přesnost, ale zvyšuje náklady a potenciálně značnou radiační zátěž. Pokročilé zobrazování však nemusí být nutné k účinné léčbě dospívajících s bolestí dolní části zad.

K určení, kdy se pacient vyléčil ze spondylolytického poranění, se používá funkce, nikoli zobrazování. Ve skutečnosti výsledky hojení na zobrazování nemají žádnou souvislost s klinickým výsledkem. Většina defektů se při neoperativní léčbě nezhojí, což naznačuje, že úspěšný klinický výsledek nezávisí na zhojení léze. Funkční pokrok, kterého pacienti dosahují, se výrazně liší mezi pacienty s mechanickou LBP a pacienty se spondylolýzou. Většina adolescentů s mechanickou LBP může dosáhnout úplného funkčního zotavení sami nebo s krátkou dobou rehabilitace. Pacient se spondylolytickým poraněním může vykazovat neschopnost plně se vrátit k aktivitě s rehabilitací a vyžaduje období odpočinku od sportu a vysoké aktivity, aby se plně funkční zotavil. Vzhledem k rozdílům v progresi mezi mechanickým LBP a spondylolýzou by mohl být funkční pokrok použit k diferenciální diagnostice těchto stavů. Pokud by to bylo účinné, bylo by použití funkčního pokroku místo pokročilého zobrazování nákladově efektivnější a vystavilo by pacienta podstatně menšímu ozáření. V retrospektivním přehledu dospívajících pacientů přicházejících na kliniku sportovní medicíny s LBP bylo u 80 % provedeno pokročilé zobrazování kvůli obavám ze spondylolýzy. 32 procent pacientů bylo pozitivních na spondylolýzu na pokročilém zobrazení a 11 % pacientů mělo provedeno vícenásobné pokročilé zobrazení kvůli nedostatečnému pokroku. Při pokročilém zobrazování nebyly zaznamenány žádné další významné nálezy. Použitím funkčního pokroku k určení průběhu péče a použitím pokročilého zobrazování pouze v případě, že pacient nereaguje na konzervativní péči, existuje potenciál k výraznému snížení potřeby pokročilého zobrazování.

Primárním rizikem použití funkčního pokroku ve fyzikální terapii (PT) místo pokročilého zobrazování k určení průběhu péče u adolescentů s LBP je opožděná diagnóza u těch, kteří nereagují na konzervativní péči. Riziko vynechání zlověstné patologie napodobující LBP lze minimalizovat důkladným klinickým vyšetřením a rentgenovými snímky, pokud je to opodstatněné. Výsledky předchozí práce výzkumníků ukazují, že časná péče o PT u pacientů se spondylolytickým poraněním je bezpečná a zkracuje dobu návratu ke sportu. V retrospektivním přehledu s průřezovým sledováním se u pacientů s akutní spondylolýzou, kteří začali s fyzikální terapií brzy po 4 týdnech (průměr 2 měsíců), rychleji funkční zotavení vrátili ke všem aktivitám a měli podobné klinické výsledky při 1- 5 let sledování. Opožděná diagnóza nemá negativní dopad na dlouhodobé funkční výsledky u pacientů se spondylolýzou, protože nebylo zjištěno, že by trvání symptomů bylo spojeno s výsledkem. Použití logistické regrese na stejném souboru dat jako výše k určení faktorů spojených s dobrými krátkodobými a dlouhodobými klinickými výsledky, trváním příznaků nebo dobou do diagnózy nemělo vliv na výsledky. Na druhé straně bylo zjištěno, že odložení péče o PT za účelem získání pokročilého zobrazení negativně ovlivňuje výsledky u pacientů s mechanickou LBP.

Tento projekt položí základy k prokázání proveditelnosti funkční progrese při léčbě dospívajících sportovců s LBP. Pokud bude úspěšná, bude navržena další studie, která otestuje účinnost intervence (funkční progrese) ve srovnání s obvyklou péčí (zobrazování) při zlepšení výsledku zotavení LBP. V konečném důsledku by tento výzkum vedl ke změně způsobu léčby dospívajících sportovců s LBP, což by vedlo ke snížení nákladů, snížení expozice záření a zkrácení doby zahájení rehabilitace. Výsledky této práce by pozitivně ovlivnily pacienty, lékaře a snížily by náklady systému zdravotní péče.

Kontrolní kohorta Série 10 jedinců, kteří splňují kritéria pro zařazení a jsou pacienty lékařů sportovního lékařství (Dr.s James MacDonald, Ravindran), lékařů, kteří nepřijímají pacienty do experimentální kohorty, ale stále jsou spoluřešiteli, bude sloužit jako nerandomizovaná kontrolní kohorta typické klinické péče a výsledků.

Popis funkční progrese k vedení léčebného protokolu. (Obrázek 1) Pacienti budou hodnoceni svým lékařem, aby určil vhodnost účasti v této studii. Pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení a souhlasí s účastí v pilotní studii jako součást experimentální kohorty, nebudou mít pokročilé zobrazování a budou odesláni přímo do PT péče 2krát týdně po dobu 3 týdnů. Funkční protokol progrese bude provádět fyzioterapeuti vyškolení v léčbě a protokolu progrese. Pacienti provedou fázi I protokolu PT a postoupí do fáze II jako schopní bez zvýšení bolesti a s dostatečně správnou mechanikou. (Tabulka 1) Pacienti budou hodnoceni při každém sezení, aby se určilo, zda splňují kritéria pro zahájení dalšího kroku funkční progrese PT zpět ke sportu. (Tabulka 2) Ti pacienti, kteří splňují tato kritéria v určeném období 3 týdnů, postoupí do další fáze funkční PT pro návrat ke sportovní aktivitě s dalšími 2 týdny PT. Pokud tito pacienti v této třetí fázi dobře postupují a jsou schopni splnit kritéria pro návrat ke sportu, budou propuštěni z PT a po dobu 2 měsíců sledováni telefonicky kvůli recidivám příznaků. (Tabulka 3) Ti pacienti, kteří neprojdou fází I nebo II funkčně nebo bez bolesti, budou zpevněni, jak určí jejich lékař, a uvedeni do klidu od všech aktivit kromě ADL a jejich programu domácího cvičení PT a budou léčeni jako pacienti s předpokládanou spondylolýzou. Navíc pacienti, kteří nejsou schopni splnit kritéria pro návrat ke sportu do 5 týdnů po PT, budou zpevněni, jak to jejich lékař bude považovat za nezbytné, a budou uvedeni do klidu od všech aktivit kromě ADL a jejich domácího cvičebního programu PT a bude s nimi zacházeno jako s pacienty. předpokládaná spondylolýza. Tito pacienti budou následovat péči vhodnou pro daný stav. Budou odpočívat od sportu do > 2 měsíců po počátečním vyhodnocení, budou podle potřeby zpevněni a nakonec absolvují 4 týdny péče o PT, aby se vrátili zpět ke sportovní aktivitě. Pacienti, kteří jsou léčeni jako pacienti s předpokládanou spondylolýzou, nebudou vráceni ke sportu dříve než po 3 měsících klidu, protože bylo zjištěno, že tato doba odpočinku přináší optimální výsledky.(El Rassi et al., 2013) Pacienti budou absolvovat měsíční přehodnocení se svým lékařem až do propuštění. Pokud v kterémkoli okamžiku pacient nereaguje podle očekávání nebo má lékař obavy o pacientovu bezpečnost, může učinit příslušné kroky, které považuje za nezbytné pro bezpečnost pacienta. Pacienti, kteří jsou klasifikováni jako nereagující, budou ti, kteří neprogredují podle očekávání pro typický průběh mechanického LBP nebo spondylolýzy.

Specifické výstupní proměnné

1. Pokročilé použití zobrazování během epizody péče: počítačová tomografie (CT), jednofotonová emisní počítačová tomografie (SPECT) a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI).
2. Celkové náklady budou vypočteny jako fakturované náklady na návštěvy lékaře, návštěvy fyzikální terapie, rentgenové snímky, pokročilé zobrazování, předepsanou ortézu a předepsané léky.
3. Celkový počet návštěv PT bude vypočítán jako počet návštěv fyzikální terapie dokončených pro epizodu péče LBP.
4. Počet dní od okamžiku, kdy lékař pacienta nejprve vyhodnotí a pozastaví od sportovní aktivity, do doby, kdy byl pacient povolen k návratu ke sportu.
5. , Klinické výsledky: Modifikovaná Odomova kritéria a Micheliho funkční škála. Schopnost vrátit se ke sportu Tato pilotní studie nebude randomizována. Všichni pacienti, kteří souhlasí s účastí, budou léčeni v souladu s léčebným přístupem, s jehož prováděním souhlasili spoluvyšetřující lékaři.

Zaslepení V této pilotní studii nebude prováděno zaslepení, protože není možné zaslepit ani lékaře, ani pacienta vůči léčebné kohortě.

Analýza dat Budou hlášeny popisné statistiky demografie pacienta a výsledné proměnné. Tyto dvě léčebné skupiny budou porovnány na základě nákladů, využití zobrazování a výsledků, ale nebudou provádět statistickou analýzu kvůli malé velikosti vzorku.

Přijatá léčba Charakteristiky pacienta (např. pohlaví, věk) Charakteristiky poranění (např. trvání příznaků, typ příznaků Počet pacientů využívajících pokročilé zobrazování. Celkové náklady na epizodu péče o LBP Celkový počet návštěv PT. Počet dní pro návrat ke všem sportovním aktivitám Klinické výsledky (např. bolest, funkce, pacientem vnímané zlepšení)