Mulighed for at bruge funktionel progression til at vejlede behandlingen af ​​unges lænderygsmerter

Lænderygsmerter (LBP) er en almindelig klage hos unge atleter, med rater rapporteret så høje som 50 % i midten af ​​teenageårene. Selvom lændesmerter hos unge atleter kan skyldes flere forskellige patologier, er spondylolyse - et brud ved pars interarticularis - den mest almindelige årsag i denne demografiske med en prævalens så høj som 47 %. Den anbefalede behandling af spondylolyse og uspecifik mekanisk LBP er helt anderledes. Patienter med mekanisk LBP anbefales at holde sig aktive, og udføre genoptræning om nødvendigt, mens den primære behandling for spondylolyse er hvile i 3 måneder, fysioterapi og afstivning efter behov. Da diagnosen spondylolyse er ret almindelig hos unge atleter med lændesmerter, skal læger have et højt mistankeindeks for at stille diagnosen. Avanceret billeddannelse er ofte nødvendig for med sikkerhed at udelukke eller udelukke diagnosen spondylolyse. Avanceret billeddannelse øger diagnostisk nøjagtighed, men øger omkostningerne og potentielt betydelig strålingseksponering. Men avanceret billeddannelse er muligvis ikke nødvendig for effektivt at behandle unge med lænderygsmerter.

Funktion, ikke billeddannelse, bruges til at bestemme, hvornår en patient er helet fra en spondylolytisk skade. Faktisk har resultater af heling på billeddiagnostik ingen sammenhæng med klinisk resultat. De fleste defekter heler ikke med ikke-operativ behandling, hvilket tyder på, at et vellykket klinisk resultat ikke afhænger af heling af læsionen. Det funktionelle fremskridt, som patienterne gør, er markant forskelligt mellem patienter med mekanisk LBP og patienter med spondylolyse. Størstedelen af ​​teenagere med mekanisk LBP kan opnå en fuld funktionel restitution på egen hånd eller med en kort periode med genoptræning. En patient med en spondylolytisk skade kan udvise manglende evne til at vende tilbage til aktivitet med rehabilitering og kræver en hvileperiode fra sport og aktivitet på højt niveau for at opnå en fuld funktionel restitution. På grund af forskellene i progression mellem mekanisk LBP og spondylolyse, kan funktionelle fremskridt bruges til at differentiere diagnosticering af disse tilstande. Hvis det er effektivt, vil det være mere omkostningseffektivt at bruge funktionelle fremskridt i stedet for avanceret billeddannelse og udsætte patienten for væsentligt mindre stråling. I en retrospektiv gennemgang af teenagepatienter, der præsenterede for efterforskernes idrætsmedicinske klinik med LBP, fik 80 % foretaget avanceret billeddannelse på grund af bekymring for spondylolyse. 32 procent af patienterne var positive for spondylolyse på avanceret billeddannelse, og 11 % af patienterne fik udført multipel avanceret billeddannelse på grund af manglende fremskridt. Ingen andre signifikante fund blev noteret på avanceret billeddannelse. Ved at bruge funktionelle fremskridt til at bestemme behandlingsforløbet og kun bruge avanceret billeddannelse, når en patient ikke reagerer på konservativ behandling, er der potentiale til at reducere behovet for avanceret billeddannelse markant.

Den primære risiko ved at bruge funktionelle fremskridt i fysioterapi (PT) i stedet for avanceret billeddannelse til at bestemme behandlingsforløbet hos unge med LBP er en forsinket diagnose for dem, der ikke reagerer på konservativ behandling. Risikoen for at gå glip af en uhyggelig patologi, der efterligner LBP, kan minimeres med en grundig klinisk evaluering og røntgenbilleder, hvis det er berettiget. Resultaterne af efterforskernes tidligere arbejde viser, at tidlig PT-behandling hos patienter med en spondylolytisk skade er sikker og reducerer tid til at vende tilbage til sport. I en retrospektiv gennemgang med en tværsnitsopfølgning foretog patienter med akut spondylolyse, som startede fysioterapi efter 4 uger (gennemsnit af 2 måneder), en hurtigere funktionel restitution tilbage til al aktivitet og havde lignende kliniske resultater ved 1- 5 års opfølgning. En forsinket diagnose påvirker ikke langsigtede funktionelle resultater for patienter med spondylolyse negativt, da varigheden af ​​symptomer ikke er fundet at være forbundet med resultatet. Brug af logistisk regression på det samme datasæt som ovenfor til at bestemme faktorer forbundet med gode kort- og langsigtede kliniske resultater, varighed af symptomer eller tid til diagnose blev ikke fundet at påvirke resultaterne. På den anden side viser det sig, at forsinkelse af PT-behandling for at opnå avanceret billeddannelse har en negativ indvirkning på resultaterne hos patienter med mekanisk LBP.

Dette projekt vil lægge grunden til at demonstrere gennemførligheden af ​​en funktionel progression til behandling af unge atleter med LBP. Hvis det lykkes, vil yderligere undersøgelse blive foreslået for at teste effektiviteten af ​​intervention (funktionel progression) sammenlignet med sædvanlig pleje (billeddannelse) for at forbedre restitutionsresultatet af LBP. I sidste ende vil denne forskning føre til en ændring i den måde, unge atleter med LBP behandles på, hvilket resulterer i reducerede omkostninger, reduceret eksponering for stråling og nedsat tid til at påbegynde genoptræning. Resultaterne af dette arbejde ville have en positiv indvirkning på patienter, klinikere og mindske omkostningerne for sundhedssystemet.

Kontrolkohorte En serie på 10 individer, der opfylder inklusionskriterierne og er patienter hos de sportsmedicinske læger (Dr.s. James MacDonald, Ravindran), læger, der ikke rekrutterer patienter til den eksperimentelle kohorte, men som stadig er medforskere, vil fungere som en ikke-randomiseret kontrolkohorte af typisk klinisk pleje og resultater.

Beskrivelse af den funktionelle progression til at vejlede behandlingsprotokol. (Figur 1) Patienter vil blive evalueret af deres læge for at bestemme passende for deltagelse i denne undersøgelse. Patienter, der opfylder inklusionskriterierne og giver samtykke til at deltage i pilotstudiet som en del af den eksperimentelle kohorte, vil ikke få foretaget avanceret billeddiagnostik og vil blive henvist direkte til PT-pleje 2 gange om ugen i 3 uger. Den funktionelle progressionsprotokol vil blive udført af fysioterapeuter uddannet i behandlings- og progressionsprotokollen. Patienterne vil udføre fase I af PT-protokollen og gå videre til fase II som muligt uden øget smerte og med tilstrækkelig korrekt mekanik. (Tabel 1) Patienterne vil blive vurderet ved hver session for at afgøre, om de opfylder kriterierne for at begynde det næste trin i funktionel PT-progression tilbage til sport. (Tabel 2) De patienter, der opfylder disse kriterier inden for den udpegede 3 ugers periode, vil gå videre til næste fase af funktionel PT for at vende tilbage til sportsaktivitet med yderligere 2 ugers PT. Hvis disse patienter udvikler sig godt i denne tredje fase og er i stand til at opfylde kriterierne for tilbagevenden til sport, vil de blive udskrevet fra PT og overvåget telefonisk for tilbagevendende symptomer indtil 2 måneder. (Tabel 3) De patienter, der ikke udvikler sig gennem fase I eller II funktionelt eller uden smerter, vil blive afstivet, som bestemt af deres læge, og sat i hvile fra alle aktiviteter undtagen ADL'er og deres PT hjemmetræningsprogram og vil blive behandlet som patienter med en formodet spondylolyse. Derudover vil patienter, der ikke er i stand til at opfylde kriterierne for tilbagevenden til sport inden for 5 uger efter PT, blive afstivet, som det skønnes nødvendigt af deres læge, og sat i hvile fra alle aktiviteter undtagen ADL'er og deres PT hjemmetræningsprogram og vil blive behandlet som havende en formodet spondylolyse. Disse patienter vil følge den behandling, der er passende for tilstanden. De vil hvile fra sport indtil >2 måneder efter den indledende evaluering, blive afstivet efter behov og i sidste ende fuldføre 4 ugers PT-pleje for at komme dem tilbage til sportsaktivitet. Patienter, der behandles som havende en formodet spondylolyse, vil ikke blive vendt tilbage til sport før 3 måneders hvile, da denne hvileperiode har vist sig at give optimale resultater.(El Rassi et al., 2013) Patienter vil have månedlige re-evalueringer med deres læge indtil udskrivelsen. Hvis patienten på noget tidspunkt ikke reagerer som forventet, eller hvis lægen er bekymret over patientens sikkerhed, kan lægen tage de passende skridt, som de mener er nødvendige for patientens sikkerhed. Patienter, der er klassificeret som ikke-respondere, vil være dem, der ikke udvikler sig som forventet for det typiske forløb med mekanisk LBP eller spondylolyse.

Specifikke resultatvariabler

1. Avanceret billeddannelsesbrug under plejeepisoden: Computertomografi (CT), enkeltfotonemissionscomputertomografi (SPECT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI).
2. Samlede omkostninger vil blive beregnet som de fakturerede omkostninger til lægebesøg, fysioterapibesøg, røntgenbilleder, avanceret billeddannelse, ordineret bøjle og ordineret medicin.
3. Det samlede antal PT-besøg vil blive beregnet som antallet af gennemførte fysioterapibesøg for LBP-episoden.
4. Antallet af dage fra det tidspunkt, hvor lægen indledningsvis evaluerer patienten og sætter dem i bero fra sportsaktivitet, til patienten blev frigivet til at vende tilbage til sporten.
5. , Kliniske resultater: Modificerede Odoms kriterier og Michelis funktionelle skala. Evne til at vende tilbage til sport. Denne pilotundersøgelse vil ikke blive randomiseret. Alle patienter, der giver samtykke til at deltage, vil blive behandlet i overensstemmelse med den behandlingsmetode, som de undersøgende læger er blevet enige om at udføre.

Blindning Ingen blinding vil blive udført i dette pilotforsøg, da det ikke er muligt at blinde hverken klinikerne eller patienten for behandlingskohorten.

Dataanalyse Beskrivende statistikker over patientdemografi og udfaldsvariable vil blive rapporteret. De to behandlingsgrupper vil blive sammenlignet baseret på omkostninger, billedbrug og resultater, men vil ikke udføre statistisk analyse på grund af den lille stikprøvestørrelse.

Modtaget behandling Patientkarakteristika (f.eks. køn, alder) Skadekarakteristika (f.eks. varighed af symptomer, type symptomer Antal patienter, der anvender avanceret billeddannelse. Samlede omkostninger ved plejeepisode for LBP Samlet antal PT-besøg. Antal dage til at vende tilbage til al sportsaktivitet Kliniske resultater (f.eks. smerte, funktion, patientopfattet forbedring)