Viabilidade do Uso da Progressão Funcional para Orientar o Tratamento da Lombalgia em Adolescentes

A dor lombar (LBP) é uma queixa comum em atletas adolescentes, com taxas relatadas de até 50% em meados da adolescência. Embora a dor lombar em atletas adolescentes possa resultar de várias patologias diferentes, a espondilólise - uma fratura na pars interarticularis - é a causa mais comum nesse grupo demográfico, com uma prevalência de até 47%. O tratamento recomendado para espondilólise e lombalgia mecânica inespecífica é bem diferente. Recomenda-se que os pacientes com lombalgia mecânica permaneçam ativos e realizem reabilitação, se necessário, enquanto o tratamento primário para espondilólise é repouso por 3 meses, fisioterapia e órtese conforme necessário. Como o diagnóstico de espondilólise é bastante comum em atletas jovens com lombalgia, os médicos precisam ter um alto índice de suspeição ao fazer o diagnóstico. A imagem avançada é muitas vezes necessária para descartar com segurança o diagnóstico de espondilólise. Imagens avançadas aumentam a precisão diagnóstica, mas aumentam o custo e a exposição potencialmente considerável à radiação. No entanto, imagens avançadas podem não ser necessárias para tratar eficazmente adolescentes com dor lombar.

A função, não a imagem, é usada para determinar quando um paciente curou uma lesão espondilolítica. De fato, os resultados da cicatrização na imagem não têm associação com o resultado clínico. A maioria dos defeitos não cicatriza com tratamento não cirúrgico, sugerindo que um bom resultado clínico não depende da cicatrização da lesão. O progresso funcional que os pacientes fazem é marcadamente diferente entre pacientes com lombalgia mecânica e pacientes com espondilólise. A maioria dos adolescentes com lombalgia mecânica pode fazer uma recuperação funcional completa por conta própria ou com um curto período de reabilitação. Um paciente com lesão espondilolítica pode demonstrar incapacidade de retornar totalmente às atividades com reabilitação e requer um período de descanso do esporte e atividades de alto nível para uma recuperação funcional completa. Devido às diferenças na progressão entre lombalgia mecânica e espondilólise, o progresso funcional pode ser usado para diagnosticar diferencialmente essas condições. Se eficaz, usar o progresso funcional em vez de imagens avançadas seria mais econômico e exporia o paciente a uma quantidade significativamente menor de radiação. Em uma revisão retrospectiva de pacientes adolescentes que se apresentaram à clínica de medicina esportiva dos investigadores com lombalgia, 80% tiveram exames de imagem avançados realizados devido à preocupação de espondilólise. Trinta e dois por cento dos pacientes foram positivos para espondilólise em imagens avançadas e 11% dos pacientes tiveram múltiplas imagens avançadas realizadas devido à falta de progresso. Nenhum outro achado significativo foi observado em exames de imagem avançados. Ao usar o progresso funcional para determinar o curso do tratamento e usar apenas imagens avançadas quando um paciente não responde ao tratamento conservador, existe o potencial de reduzir significativamente a necessidade de imagens avançadas.

O principal risco de usar o progresso funcional na fisioterapia (PT) em vez de imagens avançadas para determinar o curso do tratamento em adolescentes com lombalgia é um diagnóstico tardio para aqueles que não respondem ao tratamento conservador. O risco de perder uma patologia sinistra que imita lombalgia pode ser minimizado com uma avaliação clínica completa e radiografias, se necessário. Os resultados do trabalho anterior dos investigadores demonstram que o tratamento precoce de TP em pacientes com lesão espondilolítica é seguro e reduz o tempo de retorno ao esporte. Em uma revisão retrospectiva com acompanhamento transversal, os pacientes com espondilólise aguda que iniciaram a fisioterapia em 4 semanas (média de 2 meses) tiveram uma recuperação funcional mais rápida de volta a todas as atividades e tiveram resultados clínicos semelhantes em 1- Acompanhamentos de 5 anos. Um diagnóstico tardio não afeta negativamente os resultados funcionais de longo prazo para pacientes com espondilólise, pois a duração dos sintomas não está associada ao resultado. Usando a regressão logística no mesmo conjunto de dados acima para determinar os fatores associados a bons resultados clínicos de curto e longo prazo, a duração dos sintomas ou o tempo até o diagnóstico não afetou os resultados. Por outro lado, atrasar o tratamento de TP para obter imagens avançadas afeta negativamente os resultados em pacientes com lombalgia mecânica.

Este projeto estabelecerá as bases para demonstrar a viabilidade de uma progressão funcional para tratar atletas adolescentes com lombalgia. Se for bem-sucedido, um estudo adicional será proposto para testar a eficácia da intervenção (progressão funcional) em comparação com os cuidados habituais (imagem) na melhoria do resultado da recuperação da lombalgia. Em última análise, esta pesquisa levaria a uma mudança na forma como os atletas adolescentes com lombalgia são tratados, resultando em redução de custos, diminuição da exposição à radiação e diminuição do tempo para iniciar a reabilitação. Os resultados deste trabalho impactariam positivamente pacientes, médicos e diminuiriam os custos para o sistema de saúde.

Coorte de controle Uma série de 10 indivíduos que atendem aos critérios de inclusão e são pacientes dos médicos de medicina esportiva (Dr. James MacDonald, Ravindran), médicos que não estão recrutando pacientes para a coorte experimental, mas ainda são co-investigadores, servirão como uma coorte de controle não randomizada de cuidados e resultados clínicos típicos.

Descrição da evolução funcional para guiar o protocolo de tratamento. (Figura 1) Os pacientes serão avaliados por seus médicos para determinar a adequação da participação neste estudo. Os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão e consentirem em participar do estudo piloto como parte da coorte experimental não farão exames de imagem avançados e serão encaminhados diretamente para o tratamento de TP 2 vezes por semana durante 3 semanas. O protocolo de progressão funcional será realizado por fisioterapeutas treinados no protocolo de tratamento e progressão. Os pacientes realizarão a fase I do protocolo de TP e avançarão para a fase II conforme possível sem aumento da dor e com mecânica suficientemente adequada. (Tabela 1) Os pacientes serão avaliados em cada sessão para determinar se atendem aos critérios para iniciar a próxima etapa da progressão funcional do PT de volta ao esporte. (Tabela 2) Aqueles pacientes que atendem a esses critérios dentro do período designado de 3 semanas irão progredir para a próxima fase de PT funcional para retornar à atividade esportiva com 2 semanas adicionais de PT. Se esses pacientes evoluírem bem nessa terceira fase e conseguirem cumprir os critérios de retorno ao esporte, receberão alta da TP e serão monitorados por telefone quanto à recorrência dos sintomas até 2 meses. (Tabela 3) Os pacientes que não progredirem funcionalmente para a fase I ou II ou sem dor serão apoiados, conforme determinado por seu médico, e colocados em repouso de todas as atividades, exceto AVD e seu programa de exercícios em casa de PT e serão tratados como pacientes com espondilólise presumida. Além disso, os pacientes que não conseguirem cumprir os critérios de retorno ao esporte dentro de 5 semanas após o PT serão apoiados, conforme considerado necessário por seu médico, e colocados em repouso de todas as atividades, exceto AVD e seu programa de exercícios caseiros de PT e serão tratados como tendo uma suposta espondilólise. Esses pacientes seguirão os cuidados apropriados para a condição. Eles descansarão do esporte até > 2 meses após a avaliação inicial, serão apoiados conforme necessário e, finalmente, completarão 4 semanas de cuidados com PT para progredir como capazes de voltar à atividade esportiva. Os pacientes que são tratados como tendo uma espondilólise presumida não retornarão ao esporte antes de 3 meses de descanso, pois esse período de descanso produz ótimos resultados.(El Rassi et al., 2013) Os pacientes terão reavaliações mensais com seu médico até a alta. Se em algum momento o paciente não estiver respondendo como esperado ou se o médico estiver preocupado com a segurança do paciente, o médico pode tomar as medidas apropriadas que julgar necessárias para a segurança do paciente. Os pacientes classificados como não respondedores serão aqueles que não progridem conforme o esperado para o curso típico de lombalgia mecânica ou espondilólise.

Variáveis ​​de resultados específicos

1. Uso avançado de imagens durante o episódio de atendimento: tomografia computadorizada (TC), tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) e ressonância magnética (MRI).
2. O custo total será calculado como os custos faturados de visitas médicas, visitas de fisioterapia, radiografias, imagens avançadas, colete prescrito e medicamentos prescritos.
3. O número total de visitas de PT será calculado como o número de visitas de fisioterapia concluídas para o episódio de tratamento de lombalgia.
4. O número de dias desde quando o médico inicialmente avalia o paciente e o suspende da atividade esportiva até quando o paciente foi liberado para retornar ao esporte.
5. , Desfechos clínicos: Critérios de Odom modificados e Escala Funcional de Micheli. Capacidade de retornar ao esporte Este estudo piloto não será randomizado. Todos os pacientes que consentirem em participar serão tratados de acordo com a abordagem de tratamento que os médicos co-investigadores concordaram em realizar.

Cegamento Nenhum cegamento será realizado neste estudo piloto, pois não é viável cegar os médicos ou o paciente para a coorte de tratamento.

Análise de dados Estatísticas descritivas dos dados demográficos do paciente e variáveis ​​de resultado serão relatadas. Os dois grupos de tratamento serão comparados com base no custo, uso de imagens e resultados, mas não realizarão análises estatísticas devido ao pequeno tamanho da amostra.

Tratamento recebido Características do paciente (por exemplo, sexo, idade) Características da lesão (por exemplo, duração dos sintomas, tipo de sintomas Número de pacientes que utilizam imagens avançadas. Custo total do episódio de atendimento para lombalgia Número total de consultas de TP. Número de dias para retornar a todas as atividades esportivas Resultados clínicos (por exemplo, dor, função, melhora percebida pelo paciente)