Inspirační síla a respirační komplikace po poranění SCI (RESCOM)

Pozadí:

Poranění míchy (SCI) často vede k paralýze dýchacích svalů (1), což způsobuje snížení inspiračního objemu a následně omezuje objemy před kašlem potřebné k vyvolání účinného kašle (2). Schopnost kašlat je nezbytná pro uvolnění dýchacích cest (3). Se sníženou kapacitou kašle se zvyšuje riziko pneumonie (1). Pneumonie stále patří mezi hlavní příčiny úmrtí v populaci SCI (4, 5). U akutních SCI je až 80 % pacientů postiženo respiračními komplikacemi (6) a v 51 % těchto případů se vyskytuje pneumonie (7), což odpovídá kumulativní incidenci pneumonie asi 40 %. Prediktory pneumonie u SCI jsou bohužel stále špatně pochopeny [6].

Pokud je vědcům známo, existují tři studie o prediktorech pneumonie v populaci SCI (8, 9).

Dvě z těchto studií se soustředily na faktory závažnosti poranění a šoku (9) nebo identifikovaly úroveň a úplnost poranění jako základní klinickou jednotku predikující plicní komplikace (8).

Obě studie však nezkoumaly potenciálně modifikovatelné faktory. Třetí studie se zaměřila na potenciálně modifikovatelné faktory, jako je funkce plic, ale nezabývala se silou dýchacích svalů a přesně nedefinovala zahrnutí respiračních komplikací (10). Aby se usnadnily budoucí strategie založené na důkazech ke snížení rizika pneumonie u akutní SCI, jsou naléhavě nutné studie zaměřené na prevenci, jejichž cílem je identifikovat modifikovatelné rizikové faktory pneumonie.

Současný výzkumný návrh je zaměřen na specifické parametry respiračních funkcí, které jsou pravděpodobně determinanty rizika pneumonie a které jsou také modifikovatelné tréninkem dýchacích svalů (11,12). V nedávné studii (EKNZ 2014-293; přijato k publikaci v Respiratory Care) vyšetřovatelé hodnotili různé parametry respiračních funkcí a identifikovali inspirační svalovou sílu jako spolehlivý diskriminátor mezi jednotlivci s pneumonií a pacienty bez pneumonie.

Ačkoli vyšetřovatelé identifikovali inspirační svalovou sílu jako nejlepší parametr respirační funkce k odhalení jedinců s SCI s rizikem pneumonie, tato data jsou založena na retrospektivní jednocentrové analýze dat bez jakýchkoli podrobných informací o typu, časovém bodu a závažnosti pneumonie. Také údaje o úmrtnosti na zápal plic a další osobní parametry, které mohou také ovlivnit riziko zápalu plic (např. kouření, cvičení, závislost na mechanické ventilaci atd.) v této analýze chybí.

Objektivní:

Hlavním cílem této studie je vyhodnotit „mezní úrovně“ inspirační svalové síly jako prediktoru pneumonie u jedinců s SCI (diagnostická přesnost). Kromě toho zhodnotit životní styl a parametry léčby, jakož i osobní charakteristiky a charakteristiky lézí jako další potenciální determinanty pneumonie a také dopad pneumonie na kvalitu života a mortalitu.

Určení velikosti vzorku:

Pokud jde o kritéria pro zařazení a vyloučení, zkoušející provedli výpočet reálného počtu subjektů, které mohou být přijaty do této studie za rok a centrum, na základě počtu pacientů přijatých do odpovídajícího centra během posledních let. Celkově budou vyšetřovatelé schopni získat pro tuto studii asi 250 pacientů ročně.

S očekávaným počtem 625 subjektů během 2,5 letého období náboru mohou vyšetřovatelé detekovat asi 250 případů pneumonie (za předpokladu 40% míry výskytu [6,7). Vezmeme-li navíc diagnostickou přesnost (tj. oblast pod křivkou (AUC 0,86 z retrospektivní studie jako referenční), předpokládaná velikost vzorku alespoň 250 případů na diagnostickou skupinu by měla umožnit detekci diagnosticky a klinicky relevantního účinku (tj. v AUC) 0,07 až 0,05 s 95% hladinou spolehlivosti a 80% silou (18).

Kritéria pro stažení:

Důvody, proč účastník musí z projektu ukončit:

• odvolání informovaného souhlasu
• nedodržení
• zdravotní komplikace, které neumožňují měření této studie
• smrt

V případě výpadku budou již zaznamenaná data použita pro další analýzy. Všechna data pacientů, kteří odstoupili, budou po analýze anonymizována.

Vyšetřovatelé nahlásí všechny důvody pro odstoupení účastníků a kvalitativně je porovnají.

Studie nebude v případě marnosti zastavena, pokud CTU Nottwil v průběhu sledování bezpečnosti nedoporučí jinak. V tomto případě bude CTU Nottwil diskutovat o možném zastavení z důvodu marnosti se skupinou řešitelů studie.

Konečné rozhodnutí o ukončení studie přijímá hlavní řešitel studie RESCOM.

Riziko-přínos:

Pacienti musí provést maximálně 4 měření (v závislosti na době rehabilitace), každé po 15 minutách měření. Čas potřebný pro tuto studii tedy neovlivní negativně rehabilitaci zařazených pacientů. Měření síly dýchacích svalů a měření kapacity kašle jsou neinvazivní a také součástí klinické rutiny. Bezpečnost těchto měření je velmi vysoká a podle našich nejlepších znalostí si vyšetřovatelé nejsou vědomi žádných nepříznivých událostí v důsledku takových měření.

Potenciální přínos výsledku projektu:

Zvýšené znalosti o determinantách a účincích pneumonie pomohou přizpůsobit rehabilitační strategie/terapii pacientům před pneumonií, a tím také zvýšit kvalitu života pacientů a očekávanou délku života.

Metody minimalizace zkreslení:

V průběhu studie bude kódování účastníků prováděno studijními sestrami na každém pracovišti, aby byla správa dat a biostatistik slepí vůči podmínkám studie, dokud je databáze otevřená.

Kódovací seznam zůstává u studijních sester každého pracoviště po celou dobu trvání studie. Proto bude kódování prováděno bez jakéhokoli vlivu hlavního řešitele nebo hodnotitelů.

Řešitelé studie budou usilovat o úplné oddělení jednotlivců zapojených do kroků před zařazením od osob zapojených do správy a analýzy dat.

Hodnocení primárních a sekundárních výstupů bude prováděno studijní sestrou bez vlivu na analýzu dat. Všechny studijní sestry projdou důkladným hodnotícím školicím programem.

Studijní sestra zadá data do systému správy dat secuTrial®, takže biostatistik může data analyzovat, aniž by měl přístup k informacím o původu nebo jménech účastníků.

Posouzení bezpečnosti a hlášení:

Každoroční bezpečnostní zpráva bude jednou ročně předkládána místní Etické komisi prostřednictvím místního zkoušejícího.

Pro multicentrické studie obsahuje výroční zpráva o bezpečnosti informace ze všech pracovišť, včetně informací z míst mimo Švýcarsko. Sponzor-Vyšetřovatel jej připraví a poté předloží zúčastněným Vyšetřovatelům. Zúčastnění vyšetřovatelé jej předloží místním výborům.

Statistická hlediska:

K vyhodnocení diagnostické přesnosti markerů plicních funkcí (zejména MIP) pro predikci nebo vyloučení klinické pneumonie budou výzkumníci používat současné techniky analýzy provozních charakteristik přijímače (ROC), které umožňují úpravu kovariátních účinků. Univariabilní a multivariabilní regresní model bude použit k vyhodnocení primárního výsledku a sekundárních výsledků. Multivariabilní modelování ve srovnání s univariabilním modelováním v zásadě umožní vyšetřovatelům zkoumat relativní příspěvek různých prediktorů (nebo rizikových faktorů) k výsledku zájmu, a zároveň kontrolovat potenciální zkreslení jinými faktory. Modely s více proměnnými mohou být dále použity ke zkoumání modifikace účinku (interakce) stejně jako zprostředkování.

Chybějící data:

Regresní analýzy primárního výsledku a sekundárních výsledků mohou trpět chybějícími údaji, což může způsobit zkreslení a ztrátu informací v analýzách, které jsou omezeny na účastníky studie s úplnými údaji ("analýzy kompletního případu"). K náležitému zohlednění chybějících dat v pokročilých regresních analýzách budou vyšetřovatelé používat různé imputační techniky a také iterativní imputační metodu (missForest) založenou na náhodném lese. Vzhledem k relativně vysoké předpokládané velikosti vzorku bude analýza rozdělena do specifických podskupin (např. kompletnost léze, para-/tetraplegie, typ pneumonie). Pro úmrtnost bude provedeno flexibilní parametrické modelování dat přežití) a další sekundární analýzy výsledků.

Manipulace s daty a vedení záznamů/ archivace Bude použit systém správy dat secuTrìal (iAS, Berlín, Německo), webový systém pro sběr a správu dat. Systém je umístěn na serveru Swiss Paraplegic Centre.

Nastavení projektu a eCRF budou před uvedením do produktivního prostředí testovány datovým manažerem Švýcarského paraplegického centra, oddělení klinického hodnocení pomocí vlastního testovacího protokolu.

Každý zaměstnanec je oprávněn k jakémukoli vstupu do CRF a podle iniciál uvedených na CRF může být vyšetřovatel následně identifikován. Údaje o CRF budou později vloženy do databáze secuTrial (iAS, Berlín, Německo).

Jedna osoba zadá údaje z papírového formuláře CRF do databáze secuTrial. Druhá osoba bude kontrolovat správnost dat v secuTrial a hlavní řešitel nakonec uvolní data pro archivaci.

Jednotka klinického hodnocení poskytne přístup pouze 2 lidem na centrum: Osoba A získá přístup pro zadávání a kontrolu dat a místní zkoušející (osoba B) pro uvolnění dat.

V systému sběru údajů budou stanovena pravidla věrohodnosti, aby se podpořila kvalita údajů. Kromě toho budou data před dokončením zadávání dat zkontrolována a ověřena.

Zašifrovaná data budou exportována ze systému správy dat pro analýzu ve statistickém softwaru.

Ochrana dat:

S projektovými daty bude nakládáno s maximální diskrétností a budou přístupné pouze oprávněným pracovníkům.

Přímý přístup ke zdrojovým dokumentům bude povolen pro účely monitorování, auditů nebo inspekcí.

Systém správy dat umožňuje definovat role pro zadávání dat, ověřování, ověřování a správu. Audit trail dokumentuje všechny záznamy a změny provedené v systému a kým.

Osobní údaje zúčastněných subjektů, které umožňují identifikaci jednotlivce, nebudou uloženy na serveru nebo osobním počítači, ani nebudou předána žádná jména subjektů do hlavního studijního centra v Nottwilu. Tato data budou vytištěna na papíře a uložena v uzamčené místnosti pro ukládání dat s omezeným přístupem v každém zúčastněném centru. Anonymní identifikační číslo umožní propojit údaje zadané v systému, ale pouze každým střediskem za vlastní subjekty. V systému elektronického sběru a správy dat budou uchovávána pouze anonymní data. Zašifrovaná data budou exportována ze systému správy dat pro analýzu ve statistickém softwaru.

Pro účely ověření údajů mohou oprávnění zástupci příslušného orgánu (např. etická komise) vyžadovat přímý přístup k částem lékařských záznamů relevantních pro projekt, včetně anamnézy účastníků.