Fuerza inspiratoria y complicaciones respiratorias después de una lesión SCI (RESCOM)

Fondo:

Una lesión de la médula espinal (SCI) a menudo conduce a la parálisis de los músculos respiratorios (1), lo que provoca una disminución en el volumen inspiratorio y, en consecuencia, limita los volúmenes previos a la tos necesarios para producir una tos efectiva (2). La capacidad de toser es esencial para la limpieza de las vías respiratorias (3). Con una capacidad de tos reducida, aumenta el riesgo de neumonía (1). La neumonía sigue estando entre las principales causas de muerte en la población con SCI (4, 5). En la LME aguda, hasta el 80 % de los pacientes se ven afectados por complicaciones respiratorias (6) y en el 51 % de estos casos se produce neumonía (7), lo que corresponde a una tasa de incidencia acumulada de neumonía de alrededor del 40 %. Desafortunadamente, los predictores de neumonía en SCI aún no se comprenden bien (6).

Según el conocimiento de los investigadores, hay tres estudios sobre predictores de neumonía en la población con SCI (8, 9).

Dos de estos estudios se concentraron en los factores de lesión y gravedad del shock (9) o identificaron el nivel y la integridad de la lesión como la entidad clínica fundamental que predice las complicaciones pulmonares (8).

Sin embargo, ninguno de los dos estudios investigó los factores potencialmente modificables. El tercer estudio se centró en factores potencialmente modificables, como la función pulmonar, pero no cubrió la fuerza de los músculos respiratorios y no definió con precisión la inclusión de complicaciones respiratorias (10). Por lo tanto, para facilitar futuras estrategias basadas en la evidencia para reducir el riesgo de neumonía en la SCI aguda, se necesitan con urgencia estudios dirigidos a la prevención que apunten a identificar factores de riesgo modificables para la neumonía.

La propuesta de investigación actual está dirigida a parámetros específicos de la función respiratoria que posiblemente sean determinantes del riesgo de neumonía, así como modificables mediante el entrenamiento de los músculos respiratorios (11,12). En un estudio reciente (EKNZ 2014-293; aceptado para publicación en Respiratory Care), los investigadores evaluaron varios parámetros de la función respiratoria e identificaron la fuerza de los músculos inspiratorios como un discriminador confiable entre individuos con y sin neumonía.

Aunque los investigadores identificaron la fuerza de los músculos inspiratorios como el mejor parámetro de la función respiratoria para descubrir a las personas con SCI en riesgo de neumonía, estos datos se basan en un análisis retrospectivo de datos de un solo centro sin información detallada sobre el tipo, el momento y la gravedad de la neumonía. También datos sobre la mortalidad por neumonía y otros parámetros personales que también pueden influir en el riesgo de neumonía (p. tabaquismo, ejercicio, dependencia de ventilación mecánica, etc.) faltan en este análisis.

Objetivo:

El principal objetivo de este estudio es evaluar los "niveles de corte" de la fuerza de los músculos inspiratorios como predictores de neumonía en personas con LME (precisión diagnóstica). Además, para evaluar los parámetros de estilo de vida y tratamiento, así como las características personales y de las lesiones como posibles determinantes adicionales de la neumonía, así como el impacto de la neumonía en la calidad de vida y la mortalidad.

Determinación del tamaño de la muestra:

En cuanto a los criterios de entrada y exclusión, los investigadores realizaron un cálculo de un número realista de sujetos que pueden ser reclutados para este estudio por año y centro, en base al número de pacientes ingresados ​​en el centro correspondiente durante los últimos años. En general, los investigadores podrán reclutar alrededor de 250 pacientes por año para este estudio.

Con un número anticipado de 625 sujetos durante un período de reclutamiento de 2,5 años, los investigadores pueden detectar alrededor de 250 casos de neumonía (suponiendo una tasa de incidencia del 40 % (6,7). Además, tomando como referencia la precisión diagnóstica (es decir, el área bajo la curva (AUC de 0,86 de un estudio retrospectivo), el tamaño de muestra previsto de al menos 250 casos por grupo de diagnóstico debería permitir detectar un efecto clínica y diagnósticamente relevante (es decir, cambio en AUC) de 0,07 a 0,05 con un nivel de confianza del 95 % y una potencia del 80 % (18).

Criterios para el retiro:

Razones por las cuales un participante necesita descontinuar del proyecto:

• retirada del consentimiento informado
• incumplimiento
• complicaciones médicas que no permiten las mediciones de este estudio
• muerte

En caso de abandono, los datos ya registrados se utilizarán para análisis posteriores. Todos los datos de los pacientes que abandonaron se anonimizarán después del análisis.

Los investigadores informarán todos los motivos del retiro de los participantes y compararán los motivos cualitativamente.

El estudio no se detendrá en caso de inutilidad, a menos que CTU Nottwil durante el curso del monitoreo de seguridad aconseje lo contrario. En este caso, CTU Nottwil discutirá la posible detención por inutilidad con el grupo de investigadores del estudio.

La decisión final de terminar el estudio la toma el Investigador Principal del estudio RESCOM.

Riesgo-Beneficio:

Los pacientes tienen que realizar un máximo de 4 sesiones de medición (dependiendo del tiempo de rehabilitación) con 15 min de mediciones cada una. Por lo tanto, el tiempo necesario para este estudio no influirá negativamente en la rehabilitación de los pacientes incluidos. Las mediciones de la fuerza de los músculos respiratorios y las mediciones de la capacidad de toser no son invasivas y también forman parte de la rutina clínica. La seguridad de estas mediciones es muy alta y, hasta donde sabemos, los investigadores no tienen conocimiento de ningún evento adverso debido a tales mediciones.

Beneficio potencial del resultado del proyecto:

Un mayor conocimiento sobre los determinantes y los efectos de la neumonía ayudará a adaptar las estrategias/terapias de rehabilitación para prevenir la neumonía en los pacientes y, por lo tanto, también aumentar la calidad de vida de los pacientes y la esperanza de vida.

Métodos para minimizar el sesgo:

A lo largo del estudio, la codificación de los participantes será realizada por las enfermeras del estudio de cada sitio para mantener la gestión de datos y el bioestadístico ciego frente a la condición del estudio mientras la base de datos esté abierta.

La lista de codificación permanece con las enfermeras del estudio de cada sitio durante toda la duración del estudio. Por lo tanto, la codificación se llevará a cabo sin la influencia del investigador principal o los evaluadores.

Los investigadores del estudio se esforzarán por separar completamente a las personas involucradas en los pasos previos a la inscripción de aquellas involucradas en el manejo y análisis de datos.

Las evaluaciones de los resultados primarios y secundarios serán realizadas por una enfermera del estudio sin ninguna influencia en el análisis de datos. Todas las enfermeras del estudio pasarán por un programa de capacitación de evaluación profunda.

Una enfermera del estudio ingresará los datos en el sistema de gestión de datos secuTrial® para que el bioestadístico pueda analizar los datos sin tener acceso a la información sobre el origen o los nombres de los participantes.

Evaluación de la seguridad e informes:

Se enviará un informe de seguridad anual una vez al año al Comité de Ética local a través del Investigador local.

Para estudios multicéntricos, el informe de seguridad anual contiene información de todos los sitios, incluida información de sitios fuera de Suiza. El Patrocinador-Investigador lo prepara y luego lo envía a los Investigadores participantes. Los Investigadores participantes lo presentan a los comités locales.

Consideraciones estadísticas:

Para evaluar la precisión diagnóstica de los marcadores de la función pulmonar (particularmente MIP) para predecir o excluir la neumonía clínica, los investigadores utilizarán técnicas de análisis de características operativas del receptor (ROC) contemporáneas que permiten el ajuste de los efectos de las covariables. Se utilizarán modelos de regresión univariable y multivariable para evaluar el resultado primario y los resultados secundarios. El modelado multivariable en comparación con el modelo univariable permitirá principalmente a los investigadores investigar la contribución relativa de diferentes predictores (o factores de riesgo) al resultado de interés, mientras se controla la posible confusión por otros factores. Los modelos multivariables pueden usarse además para examinar la modificación del efecto (interacción) así como la mediación.

Datos perdidos:

Los análisis de regresión del resultado primario y los resultados secundarios pueden tener datos faltantes, lo que puede causar sesgo y pérdida de información en los análisis que se limitan a los participantes del estudio con datos completos ("análisis de casos completos"). Para dar cuenta adecuadamente de los datos que faltan en los análisis de regresión avanzados, los investigadores utilizarán técnicas de imputación múltiple, así como un método de imputación iterativo (missForest) basado en un bosque aleatorio. Debido al tamaño de muestra previsto relativamente alto, el análisis se dividirá en subgrupos específicos (p. integridad de la lesión, para-/tetraplejia, tipo de neumonía). Para la mortalidad, se realizarán modelos paramétricos flexibles de datos de supervivencia) y otros análisis de resultados secundarios.

Manejo de datos y mantenimiento/archivo de registros Se utilizará el sistema de gestión de datos secuTrìal (iAS, Berlín, Alemania), un sistema de gestión y captura de datos basado en la web. El sistema está alojado en un servidor del Centro Suizo de Parapléjicos.

La configuración del proyecto y los eCRF serán probados por el administrador de datos del Swiss Paraplegic Center, Clinical Trial Unit antes de la liberación en el entorno productivo utilizando un protocolo de prueba personalizado.

Cada miembro del personal está autorizado para cualquier entrada de CRF y por las iniciales anotadas en el CRF, el investigador puede ser identificado posteriormente. Los datos del CRF se introducirán posteriormente en la base de datos secuTrial (iAS, Berlín, Alemania).

Una persona ingresará los datos del formulario CRF en papel en la base de datos secuTrial. Una segunda persona controlará la exactitud de los datos en el secuTrial y el investigador principal finalmente liberará los datos para su almacenamiento en archivos.

La Unidad de Ensayos Clínicos solo dará acceso a 2 personas por centro: la Persona A tendrá acceso para el ingreso y control de datos y el investigador local (Persona B) para la liberación de datos.

Se establecerán reglas de plausibilidad en el sistema de captura de datos para promover la calidad de los datos. Además, los datos serán revisados ​​y verificados antes de completar la entrada de datos.

Los datos cifrados se exportarán desde el sistema de gestión de datos para su análisis en el software de estadísticas.

Protección de Datos:

Los datos del proyecto se manejarán con la máxima discreción y solo serán accesibles para el personal autorizado.

Se permitirá el acceso directo a los documentos fuente con fines de seguimiento, auditoría o inspección.

El sistema de gestión de datos permite definir roles para la entrada, verificación, validación y gestión de datos. Una pista de auditoría documenta todas las entradas y cambios realizados en el sistema y por quién.

Los datos personales de los sujetos participantes que permitan identificar a una persona no se almacenarán en un servidor o computadora personal, ni se transmitirán los nombres de los sujetos al centro principal de estudios en Nottwil. Estos datos se imprimirán en papel y se almacenarán en una sala de almacenamiento de datos cerrada con acceso limitado en cada centro participante. Un número de identificación anónimo permitirá conectar los datos introducidos en el sistema, pero sólo por cada centro para sus propias asignaturas. Únicamente se almacenarán datos anónimos en el sistema de captura y gestión de datos electrónicos. Los datos cifrados se exportarán desde el sistema de gestión de datos para su análisis en el software de estadísticas.

Para fines de verificación de datos, los representantes autorizados de una autoridad competente (por ejemplo, un comité de ética) pueden requerir acceso directo a partes de los registros médicos relevantes para el proyecto, incluido el historial médico de los participantes.