Interní a vnitřní spolehlivost kardiopulmonálních zátěžových testů u pacientů s aneuryzmatem břišní aorty (CPEX)

Průzkum pozadí:

Definice „aneuryzmatu“ je trvalá, lokalizovaná dilatace krevní cévy nebo srdeční komory. Břišní aorta je největší krevní céva v lidském těle a obvykle má průměr 1,8 - 2,0 centimetrů (cm), v závislosti na věku, pohlaví a tělesném habitu. Dilatace aorty je obecně klasifikována jako „aneuryzma“, pokud je dilatace cévy 1,5krát větší než normální velikost. Aneuryzma břišní aorty (AAA) postihuje kteroukoli část aorty pod bránicí, přičemž 80 % se typicky nachází mezi renální tepnou a bifurkací aorty.

Rizikové faktory Existuje mnoho faktorů, které souvisí s rozvojem AAA. Pohlaví je jedním z největších neovlivnitelných rizikových faktorů, protože AAA je čtyřikrát až šestkrát pravděpodobnější u mužů než u žen. Navíc k rozvoji AAA u žen dochází přibližně o deset let později než u mužů. Riziko AAA se také zvyšuje, pokud je v rodinné anamnéze onemocnění, zejména pokud je příbuzný prvního stupně. Existují také důkazy, které naznačují, že existuje souvislost mezi AAA a ischemickou chorobou srdeční. Bylo také zjištěno, že hypertenze úzce koreluje s rozvojem AAA. Kromě toho existuje také silná souvislost mezi kouřením a pravděpodobností rozvoje AAA. A naopak, zatímco riziko rozvoje AAA u žen je nižší než u mužů, ukázalo se, že ženy jsou vůči rozvoji AAA zranitelnější než jejich mužské protějšky. Riziko AAA se také zvyšuje po 65 letech.

Pokud jsou AAA ponechány nezjištěné nebo neléčené, zvyšuje se pravděpodobnost, že dojde k prasknutí. To způsobuje kritické vnitřní krvácení a často končí smrtí. Ruptura AAA je příčinou přibližně 6000 úmrtí ročně ve Spojeném království. Údaje z let 1997–2005 ukázaly pokles úmrtnosti, ale to je způsobeno dřívějším zjištěním (přibližně o pět až deset let). Pravděpodobnost ruptury se zvyšuje v důsledku věku, pohlaví, kouření, hypertenze a velikosti a rychlosti růstu aneuryzmatu. Velikost aneuryzmatu je nejsilnějším prediktorem rizika ruptury, kouření také přispívá ke zrychlení rychlosti expanze.

Ultrazvukový screening:

Ultrazvukový screening je preferovaným nástrojem při identifikaci a sledování vývoje AAA, protože je vysoce citlivý, nákladově efektivní a neinvazivní nástroj. Pokyny National Institute of Clinical Excellence (NICE) doporučují, aby National Health Service (NHS) nabízela ultrasonografický screening všem mužům ve věku 65 let a starším. Ultrazvukové vyšetření umožňuje lékařskému screenerovi určit velikost břišní aorty. Podle pokynů NICE (1.3) jsou AAA kategorizovány podle velikosti, s průměrem menším než 3 cm jsou klasifikovány jako normální bez nutnosti dalšího sledování. Pacienti, kteří mají průměr aneuryzmatu mezi 3-4,4 cm, jsou znovu skenováni ročně, přičemž pacienti mezi 4,5-5,4 cm jsou znovu skenováni čtvrtletně (každé tři měsíce). Pacienti s AAA, kteří mají průměr větší než 5,4 cm, jsou odesláni k vaskulárnímu konzultantovi pro diagnostiku a léčbu. AAA může být buď pravdivé nebo nepravdivé, přičemž skutečná aneuryzmata se vyskytují častěji. Skutečná aneuryzmata; zahrnují tři vrstvy stěn krevních cév Intima, Media a Adventitia, zatímco falešná aneuryzmata jsou v podstatě hematom, který se tvoří mimo cévní stěnu.

Chirurgická léčba AAA:

Po diagnóze velkého AAA existují dvě možné lékařské chirurgické intervence, otevřená nebo endovaskulární reparace (EVAR). Otevřená reparace je považována za velký chirurgický výkon a vzhledem k možným komplikacím musí být předoperační vyšetření pečlivě řízeno. Při provádění AAA laparotomie existují tři přístupy, příčný řez, řez podél střední čáry a retroperitoneální přístup. Segment aorty je nahrazen protetickým štěpem. Po operaci jsou pacienti často sledováni na jednotce intenzivní péče (JIP) v průměru zůstávají v nemocnici sedm až čtrnáct dní. EVAR je na druhé straně méně invazivní zákrok, méně bolestivý a má kratší dobu hospitalizace a často nevyžaduje pobyt na JIP. EVAR získá přístup přes femorální tepnu a vloží odeslaný štěp do břišního aneuryzmatu.

Předoperační řízení rizik:

Chirurgové zakládají rozhodnutí pro operaci na dvou hlavních faktorech, za prvé na riziku ruptury a za druhé na průměru aneuryzmatu a rychlosti růstu. Před operací cévní poradce podrobí pacienta předoperačnímu hodnocení funkční kapacity (FCA). Chirurgové používají FCA ke zjištění, zda existují nějaká potenciální operační a pooperační rizika. Pacienti mají často další komorbidity, takže riziko operace může převažovat nad potenciálními přínosy, čímž se zvyšuje riziko předčasné mortality. Použití FCA se stalo důležitým screeningovým nástrojem při hodnocení zdatnosti pacientů s AAA a slouží jako dobrý ukazatel rizika operace a pooperační rekonvalescence. Existují různé způsoby, jak testovat FCA (krokový test, spirometrie a kardiopulmonální zátěžové testování atd.), avšak nedávno bylo kardiopulmonální zátěžové testování popsáno jako preferovaný nástroj pro hodnocení funkční kapacity pacienta s AAA.

Testování kardiopulmonální zátěže:

Všeobecně se uznává, že „zlatým standardem“ FCA je kardio-pulmonální zátěžový test (CPEX). Kromě toho je CPEX neinvazivní, nákladově efektivní a objektivní. Používá se již mnoho let v elitních sportovních výkonech pro výzkum a screening a nyní se stále více využívá v klinickém prostředí. Testování CPEX umožňuje lékařům provádět řízený zátěžový test v bezpečném prostředí. Zahrnuje měření řady fyziologických parametrů, stejně jako monitorování dýchání a srdce. Základními základními fyziologickými principy, na nichž je založen CPEX, je to, že měří účinnost a kapacitu systému transportu kyslíku; zkoumá také schopnost jedince cvičit a kardiovaskulární reakce na různé úrovně námahy. CPEX poskytuje analýzu dechu pomocí dechu a poskytuje několik důležitých výsledků. Tyto jsou; (1) VO2 MAX, (2) VeO2, (3) VECO2, (4) anaerobní práh (AT), (5) poměr výměny dýchání, (6) čas do AT a (7) celkový tolerovaný čas jsou proměnné, které jsou získané.

Anaerobní práh (AT):

Na začátku cvičení poskytuje adenosintrifosfát-kreatinfosfát okamžitou energii potřebnou pro pracující svaly. Jak cvičení pokračuje, srdeční výdej se zvyšuje a poskytuje pracujícím svalům zvýšený průtok krve. S rostoucí úrovní cvičení se zvyšuje i zátěž svalů, což vyžaduje větší průtok krve a dodání kyslíku. Potřeba kyslíku je pokryta zvýšením srdečního výdeje a plicní ventilací. Jak bude cvičení pokračovat, aby se stalo namáhavějším, svalová potřeba začne převyšovat rychlost dodávání kyslíku dýchacím systémem. V tomto okamžiku je hlavní palivová glukóza metabolizována na kyselinu mléčnou. Ten se disociuje na laktát a vodíkové ionty (H+), což vede k acidóze, což je marker známý jako anaerobní práh (AT). Nejběžnějším způsobem neinvazivního měření AT je metoda V-slope viz obrázek 1.

To lze vysvětlit pomocí následujícího:

Jakmile účastník zahájí postupné cvičení, jeho minutový objem (VE) se zvyšuje lineárně se spotřebou kyslíku (VO2) a spotřebou oxidu uhličitého (VCO2). H+ jsou produkovány anaerobním metabolismem, který je tlumen hydrogenuhličitanem (HCO3-) a produkuje oxid uhličitý (CO2). Ten se vyplavuje v plicích a měří se pomocí dechu analýzou dechu ve vydechovaném vzduchu. Protože VCO2 stoupá neúměrně k VO2, umožňuje to lékaři určit AT; toho je dosaženo vynesením VCO2 proti VO2. Horní a dolní křivkou jsou nakresleny lineární regresní čáry a průsečík ukazuje, kde se VCO2 zvýšil neúměrně k VO2, a proto se odhaduje, že jde o AT.

Aerobní kapacita jednotlivce je známá jako jejich VO2MAX. Nejběžnějším způsobem měření VO2 max u osoby je inkrementální zátěžový test prováděný buď na motorovém běžeckém pásu nebo cykloergometru, měřený v mililitrech na kilogram za minutu (ml.kg.min). Aerobní kapacitu mohou ovlivnit faktory, jako je pohlaví, genetika, tělesné složení a věk. Zdravý muž ve věku 20-25 let má průměrnou VO2 max 42,5 - 46,4 ml.kg.min, zatímco zdravá žena stejného věku má průměr 33 - 36,9 ml.kg.min. S aerobní kapacitou se každou dekádu sníží přibližně o deset procent (v závislosti na kondici). U pacientů s AAA se doporučuje, aby dosáhli prahové hodnoty (AT) nad 10,2 ml.kg.min pro otevřenou opravu nebo nad 8,2 pro EVAR. Měli by také dosáhnout hodnoty VO2MAX nad 15 ml.kg.min. Nižší hodnoty mohou zvýšit riziko pooperační mortality (do 30 dnů).

I když bylo provedeno mnoho studií o důležitosti CPEX, dosud nebyly provedeny žádné studie, které by určily inter a intra spolehlivost tohoto testu v populaci AAA.

Cíl:

Cílem této studie je proto zjistit Inter a Intra spolehlivost testování CPEX jak na cykloergometru, tak na motorizovaném běžeckém pásu u pacientů s aneuryzmatem břišní aorty.