Интер- и интра-надежность сердечно-легочной нагрузочной пробы у пациентов с аневризмой брюшной аорты (CPEX)

Фундаментальные исследования:

По определению «аневризма» — это постоянное локализованное расширение кровеносного сосуда или камеры сердца. Брюшная аорта является самым крупным кровеносным сосудом в организме человека и обычно имеет диаметр 1,8–2,0 сантиметра (см) в зависимости от возраста, пола и телосложения. Расширение аорты обычно классифицируется как «аневризма», когда расширение сосуда в 1,5 раза превышает нормальный размер. Аневризма брюшной аорты (ААА) поражает любую часть аорты ниже диафрагмы, при этом 80% обычно обнаруживаются между почечной артерией и бифуркацией аорты.

Факторы риска Существует много факторов, которые связаны с развитием АБА. Пол является одним из самых больших не поддающихся изменению факторов риска, поскольку АБА в четыре-шесть раз чаще встречается у мужчин по сравнению с женщинами. Кроме того, развитие АБА у женщин происходит примерно на десять лет позже, чем у мужчин. Риск АБА также увеличивается при наличии семейного анамнеза заболевания, особенно если у родственника первая степень родства. Имеются также данные, свидетельствующие о наличии связи между АБА и ишемической болезнью сердца. Также было обнаружено, что гипертензия тесно коррелирует с развитием АБА. Кроме того, существует тесная связь между курением и вероятностью развития АБА. И наоборот, хотя риск развития АБА у женщин меньше, чем у мужчин, было показано, что женщины более уязвимы к развитию АБА, чем их коллеги-мужчины. Риск АБА также увеличивается после 65 лет.

Если АБА не выявить или не лечить, вероятность разрыва увеличивается. Это вызывает критическое внутреннее кровотечение и часто приводит к смерти. Разрыв АБА является причиной примерно 6000 смертей в год в Соединенном Королевстве. Цифры за период с 1997 по 2005 год показали снижение смертности, но это связано с более ранним выявлением (около пяти-десяти лет). Вероятность разрыва увеличивается в зависимости от возраста, пола, курения, артериальной гипертензии, размера и скорости роста аневризмы. Размер аневризмы является самым сильным предиктором риска разрыва, курение также способствует ускорению скорости расширения.

Ультразвуковой скрининг:

Ультразвуковой скрининг является предпочтительным методом выявления и мониторинга развития АБА, поскольку он является высокочувствительным, экономически эффективным и неинвазивным методом. Рекомендации Национального института клинического мастерства (NICE) рекомендуют, чтобы Национальная служба здравоохранения (NHS) предлагала ультразвуковой скрининг всем мужчинам в возрасте 65 лет и старше. Ультразвуковое сканирование позволяет врачу определить размер брюшной аорты. В соответствии с рекомендациями NICE (1.3) АБА классифицируются по размеру, при этом диаметр менее трех см считается нормальным и не требует дальнейшего наблюдения. Пациенты с диаметром аневризмы от 3 до 4,4 см проходят повторное сканирование ежегодно, а пациенты с диаметром аневризмы от 4,5 до 5,4 см — ежеквартально (каждые три месяца). Пациентов с АБА, диаметр которых превышает 5,4 см, направляют к сосудистому консультанту для диагностики и лечения. АБА может быть как истинным, так и ложным, при этом чаще обнаруживаются истинные аневризмы. Истинные аневризмы; вовлекают три слоя стенок кровеносных сосудов: интима, среда и адвентиция, тогда как ложные аневризмы представляют собой гематому, которая образуется за пределами стенки сосуда.

Хирургическое лечение АБА:

После постановки диагноза большой АБА возможны два медицинских хирургических вмешательства: открытое или эндоваскулярное восстановление (ЭВР). Открытое восстановление считается серьезной хирургической процедурой, и из-за возможных осложнений необходимо тщательно проводить предоперационную оценку. Существует три доступа при выполнении лапаротомии АБА, поперечного разреза, продольного срединного разреза и забрюшинного доступа. Сегмент аорты заменен искусственным протезом. После операции пациенты часто находятся под наблюдением в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и в среднем остаются в больнице от семи до четырнадцати дней. ЭВР, с другой стороны, является менее инвазивной процедурой, менее болезненной и требует более короткого пребывания в больнице и часто не требует пребывания в отделении интенсивной терапии. EVAR получает доступ через бедренную артерию и вставляет направленный трансплантат внутрь брюшной аневризмы.

Предоперационное управление рисками:

Хирурги основывают решения об операции на двух основных факторах: во-первых, риске разрыва, во-вторых, диаметре аневризмы и скорости роста. Перед операцией сосудистый консультант проведет у пациента предоперационную оценку функциональных возможностей (FCA). Хирурги используют FCA, чтобы установить, существуют ли какие-либо потенциальные операционные и послеоперационные риски. Пациенты часто имеют другие сопутствующие заболевания, поэтому риск операции может перевешивать потенциальную пользу, что увеличивает риск преждевременной смерти. Использование FCA стало важным инструментом скрининга при оценке пригодности пациентов с АБА, служащим хорошим индикатором риска хирургического вмешательства и послеоперационного восстановления. Существуют различные способы тестирования FCA (шаговый тест, спирометрия, кардиопульмональное нагрузочное тестирование и т. д.), однако в последнее время сердечно-легочное нагрузочное тестирование было описано как предпочтительный инструмент для оценки функциональных возможностей пациента с АБА.

Сердечно-легочные нагрузочные пробы:

Широко признано, что сердечно-легочный тест с физической нагрузкой (CPEX) является «золотым стандартом» FCA. Кроме того, CPEX является неинвазивным, экономически эффективным и объективным методом. Он использовался в течение многих лет в элитном спорте для исследований и скрининга, и в настоящее время все чаще используется в клинических условиях. Тестирование CPEX позволяет клиницистам выполнять контролируемый нагрузочный тест в безопасной среде. Он включает в себя измерение ряда физиологических параметров, а также мониторинг дыхания и сердца. Основные физиологические принципы, лежащие в основе CPEX, заключаются в том, что он измеряет эффективность и пропускную способность системы транспорта кислорода; он также исследует способность человека заниматься физическими упражнениями и реакцию сердечно-сосудистой системы на различные уровни нагрузки. CPEX обеспечивает анализ дыхания за дыханием и дает несколько важных результатов. Это; (1) VO2 MAX, (2) VeO2, (3) VECO2, (4) анаэробный порог (AT), (5) коэффициент дыхательного обмена, (6) время до AT и (7) общее время переносимости являются переменными, которые полученный.

Анаэробный порог (АТ):

В начале тренировки аденозинтрифосфат-креатинфосфат обеспечивает немедленную энергию, необходимую для работающих мышц. По мере продолжения упражнений сердечный выброс увеличивается, обеспечивая работающие мышцы повышенным кровотоком. По мере повышения уровня физической нагрузки нагрузка на мышцы также возрастает, что требует большего притока крови и доставки кислорода. Потребность в кислороде удовлетворяется за счет увеличения сердечного выброса и вентиляции легких. По мере того, как упражнение становится все более напряженным, потребность мышц начинает превышать скорость доставки кислорода дыхательной системой. В этот момент основная топливная глюкоза метаболизируется в молочную кислоту. Он диссоциирует на лактат и ионы водорода (H+), что приводит к ацидозу, который является маркером, известным как анаэробный порог (АТ). Наиболее распространенным способом неинвазивного измерения AT является метод V-образного наклона (см. рисунок 1).

Это можно объяснить следующим:

Когда участник начинает дополнительные упражнения, его минутный объем выдоха (VE) увеличивается линейно с потреблением кислорода (VO2) и потреблением углекислого газа (VCO2). H+ вырабатываются в результате анаэробного метаболизма, который буферизуется бикарбонатом (HCO3-) и производит углекислый газ (CO2). Он вымывается в легкие и измеряется с помощью анализа дыхания в выдыхаемом воздухе. Поскольку VCO2 непропорционально возрастает по сравнению с VO2, это позволяет клиницисту определить AT; это достигается путем построения графика зависимости VCO2 от VO2. Линии линейной регрессии проведены через верхнюю и нижнюю кривые, и точка пересечения указывает, где VCO2 увеличился непропорционально VO2 и, следовательно, оценивается как AT.

Аэробная способность человека известна как его VO2MAX. Наиболее распространенным способом измерения VO2 max у человека является тест с возрастающей нагрузкой, выполняемый либо на моторизованной беговой дорожке, либо на велоэргометре, измеряемый в миллилитрах на килограмм в минуту (мл.кг.мин). На аэробную способность могут влиять такие факторы, как пол, генетика, состав тела и возраст. У здорового мужчины 20-25 лет среднее значение VO2 max составляет 42,5-46,4 мл.кг.мин, тогда как у здоровой женщины того же возраста в среднем 33-36,9 мл.кг.мин. Каждое десятилетие аэробная способность снижается примерно на десять процентов (в зависимости от физической подготовки). Для пациентов с АБА предлагается достичь порогового значения (ПТ) выше 10,2 мл.кг.мин при открытой пластике или выше 8,2 при ЭВР. Они также должны достичь значения VO2MAX выше 15 мл.кг.мин. Значения ниже этого могут увеличить риск послеоперационной смертности (в течение 30 дней).

Несмотря на то, что было проведено множество исследований важности CPEX, до настоящего времени не проводилось исследований, в которых определялась бы Inter- и Intra-надежность этого теста в популяции AAA.

Цель:

Таким образом, целью данного исследования является определение надежности Inter и Intra тестов CPEX как на велоэргометре, так и на моторизованной беговой дорожке у пациентов с аневризмами брюшной аорты.