A Confiabilidade Inter e Intra do Teste de Exercício Cardiopulmonar em Pacientes com Aneurisma da Aorta Abdominal (CPEX)

Pesquisa de fundo:

A definição de 'aneurisma' é a dilatação permanente e localizada de um vaso sanguíneo ou câmara cardíaca. A aorta abdominal é o maior vaso sanguíneo do corpo humano e costuma ter diâmetro de 1,8 a 2,0 centímetros (cm), dependendo da idade, sexo e hábito corporal. A dilatação da aorta é geralmente classificada como um 'aneurisma' quando a dilatação do vaso é 1,5 vezes o tamanho normal. Um aneurisma da aorta abdominal (AAA) afeta qualquer parte da aorta abaixo do diafragma, sendo 80% tipicamente encontrado entre a artéria renal e a bifurcação aórtica.

Fatores de risco Existem muitos fatores relacionados ao desenvolvimento de AAA. O gênero é um dos maiores fatores de risco não modificáveis, pois um AAA é quatro a seis vezes mais provável em homens em comparação com mulheres. Além disso, o desenvolvimento do AAA no sexo feminino ocorre aproximadamente dez anos mais tarde do que no sexo masculino. O risco de AAA também aumenta se houver histórico familiar da doença, principalmente se o parente for de primeiro grau. Há também evidências que sugerem que existe uma associação entre AAA e doença cardíaca coronária. Hipertensão também foi encontrada em estreita correlação com o desenvolvimento de AAA. Além disso, também existe uma forte ligação entre fumar e a probabilidade de desenvolvimento de AAA. Por outro lado, embora o risco de desenvolvimento de AAA nas mulheres seja menor do que nos homens, as mulheres demonstraram ser mais vulneráveis ​​ao desenvolvimento de AAA do que os homens. O risco de AAA também aumenta após os 65 anos.

Se os AAA não forem detectados ou tratados, há um aumento na probabilidade de ocorrer uma ruptura. Isso causa hemorragia interna crítica e muitas vezes resulta em morte. A ruptura do AAA é a causa de aproximadamente 6.000 mortes por ano no Reino Unido. Os números entre 1997-2005 mostram uma queda na mortalidade, mas isso se deve a uma detecção mais precoce (cerca de cinco a dez anos). A probabilidade de ruptura aumenta devido à idade, sexo, tabagismo, hipertensão e tamanho e taxa de crescimento do aneurisma. O tamanho do aneurisma é o preditor mais forte de risco de ruptura, o tabagismo também contribui para uma aceleração na taxa de expansão.

Triagem de ultrassom:

A triagem por ultrassom é a ferramenta preferida na identificação e monitoramento do desenvolvimento de AAA, pois é altamente sensível, econômica e uma ferramenta não invasiva. As diretrizes do Instituto Nacional de Excelência Clínica (NICE) recomendam que o Serviço Nacional de Saúde (NHS) ofereça triagem ultrassonográfica para todos os homens com 65 anos ou mais. A ultrassonografia permite que o examinador médico determine o tamanho da aorta abdominal. De acordo com as diretrizes do NICE (1.3), os AAA são categorizados por tamanho, com diâmetro menor que três cm sendo classificado como normal sem necessidade de acompanhamento. Os pacientes com diâmetro de aneurisma entre 3 e 4,4 cm são reanalisados ​​anualmente, e aqueles entre 4,5 e 5,4 cm são reanalisados ​​trimestralmente (a cada três meses). Pacientes com AAA com diâmetro maior que 5,4 cm são encaminhados a um consultor vascular para diagnóstico e tratamento. Um AAA pode ser verdadeiro ou falso, com aneurismas verdadeiros mais comumente encontrados. Aneurismas verdadeiros; envolvem três camadas das paredes dos vasos sanguíneos íntima, média e adventícia, enquanto os falsos aneurismas são essencialmente um hematoma que se forma fora da parede do vaso.

Tratamento cirúrgico do AAA:

Após o diagnóstico de um grande AAA, há duas possíveis intervenções médicas cirúrgicas, reparo aberto ou endovascular (EVAR). O reparo aberto é considerado um procedimento cirúrgico importante e, devido às possíveis complicações, a avaliação pré-operatória deve ser cuidadosamente gerenciada. Existem três abordagens durante a realização da laparotomia AAA, incisão transversal, incisão longitudinal na linha média e abordagem retroperitoneal. O segmento aórtico é substituído por um enxerto protético. Após a operação, os pacientes costumam ser monitorados em unidade de terapia intensiva (UTI) e permanecem internados em média entre sete a quatorze dias. Já o EVAR é um procedimento menos invasivo, menos doloroso e tem menor tempo de internação e muitas vezes não requer internação em UTI. O EVAR obtém acesso pela artéria femoral e insere um enxerto enviado dentro do aneurisma abdominal.

Gerenciamento de risco pré-operatório:

Os cirurgiões baseiam as decisões para operar em dois fatores principais, em primeiro lugar, o risco de ruptura e, em segundo lugar, o diâmetro do aneurisma e a taxa de crescimento. Antes da cirurgia, o consultor vascular submeterá o paciente a uma avaliação pré-operatória da capacidade funcional (FCA). Os cirurgiões usam FCA para estabelecer se existem riscos operatórios e pós-operatórios potenciais. Os pacientes geralmente têm outras comorbidades, portanto, o risco de operar pode superar os benefícios potenciais, aumentando, portanto, o risco de mortalidade prematura. O uso da FCA tornou-se uma importante ferramenta de triagem na avaliação da condição física de pacientes com AAA, servindo como um bom indicador do risco da cirurgia e da recuperação pós-operatória. Existem várias maneiras de testar a FCA (teste do degrau, espirometria e teste de exercício cardiopulmonar, etc.), porém, mais recentemente, o teste de exercício cardiopulmonar tem sido descrito como ferramenta preferencial na avaliação da capacidade funcional do paciente com AAA.

Teste de exercício cardiopulmonar:

É amplamente aceito que um teste de exercício cardiopulmonar (CPEX) é o 'padrão ouro' da FCA. Além disso, o CPEX é um método não invasivo, econômico e objetivo. Ele tem sido usado por muitos anos no desempenho esportivo de elite para pesquisa e triagem e agora está se tornando cada vez mais utilizado em ambientes clínicos. O teste CPEX permite que os médicos realizem um teste de exercício controlado em um ambiente seguro. Envolve a medição de vários parâmetros fisiológicos, bem como monitoramento respiratório e cardíaco. Os princípios fisiológicos básicos subjacentes a um CPEX é que ele mede a eficiência e a capacidade do sistema de transporte de oxigênio; também examina a capacidade individual de se exercitar e as respostas cardiovasculares a níveis variáveis ​​de esforço. Um CPEX fornece análise respiração a respiração e fornece vários resultados importantes. Estes são; (1) VO2 MAX, (2) VeO2, (3) VECO2, (4)limiar anaeróbico (LA), (5) relação de troca respiratória, (6) tempo para AT e (7) tempo total tolerado são as variáveis ​​que estão obtido.

Limiar anaeróbico (AT):

No início do exercício, a adenosina trifosfato-creatina fosfato fornece energia imediata exigida pelos músculos em atividade. À medida que o exercício continua, o débito cardíaco aumenta, fornecendo aos músculos em atividade um fluxo sanguíneo aumentado. À medida que os níveis de exercício aumentam, a carga de trabalho dos músculos também aumenta, exigindo mais fluxo sanguíneo e oxigênio para ser fornecido. A demanda de oxigênio é atendida por um aumento do débito cardíaco e da ventilação pulmonar. À medida que o exercício continua a se tornar mais extenuante, a demanda muscular começará a exceder a taxa de entrega de oxigênio pelo sistema respiratório. Neste ponto, o principal combustível, a glicose, é metabolizado em ácido lático. Isso se dissocia em lactato e íons de hidrogênio (H+), resultando em acidose, que é o marcador conhecido como Limiar Anaeróbico (AT). A forma mais comum de medir o AT de forma não invasiva é o método V-slope, veja a figura 1.

Isso pode ser explicado através do seguinte:

À medida que um participante começa o exercício incremental, seu volume minuto expirado (VE) aumenta linearmente com o consumo de oxigênio (VO2) e o consumo de dióxido de carbono (VCO2). H+ são produzidos através do metabolismo anaeróbico que é tamponado pelo bicarbonato (HCO3-) e produz dióxido de carbono (CO2). Isso é lavado nos pulmões e medido por meio da análise respiração a respiração no ar expirado. Como o VCO2 aumenta desproporcionalmente ao VO2, permite ao clínico determinar o LAn; isso é obtido plotando o VCO2 contra o VO2. Linhas de regressão linear são traçadas através da curva superior e inferior e o ponto de interseção indica onde o VCO2 aumentou desproporcionalmente ao VO2 e, portanto, é estimado como sendo o AT.

A capacidade aeróbica de um indivíduo é conhecida como VO2MAX. A forma mais comum de medir o VO2 máximo de uma pessoa é um teste de exercício incremental realizado em esteira motorizada ou cicloergômetro, medido em mililitros por quilograma por minuto (ml.kg.min). A capacidade aeróbica pode ser afetada por fatores como sexo, genética, composição corporal e idade. Um homem saudável de 20 a 25 anos tem um VO2 máximo médio de 42,5 - 46,4 ml.kg.min, enquanto uma mulher saudável da mesma idade tem uma média de 33 - 36,9 ml.kg.min. Há uma queda de aproximadamente dez por cento na capacidade aeróbica a cada década (dependendo do condicionamento físico). Para pacientes com AAA, sugere-se que eles atinjam um valor de limiar (AT) acima de 10,2 ml.kg.min para reparo aberto ou acima de 8,2 para EVAR. Devem também atingir um valor de VO2MAX acima de 15 ml.kg.min. Valores inferiores a este podem aumentar o risco de mortalidade pós-operatória (em 30 dias).

Embora existam numerosos estudos sobre a importância de um CPEX, não houve estudos até o momento que tenham determinado a confiabilidade Inter e Intra deste teste na população AAA.

Mirar:

O objetivo deste estudo é, portanto, determinar a confiabilidade Inter e Intra do teste CPEX em um cicloergômetro e esteira motorizada em pacientes com aneurismas da aorta abdominal.