Ferumoxytolem rozšířená magnetická rezonanční angiografie u chronického onemocnění ledvin (FeMRA in CKD)

Jedná se o srovnávací studii na souboru pacientů s významným poškozením ledvin. Účastníci studie, kteří podstoupí standardní zobrazovací testy jako součást své klinické péče, budou mít také FeMRA. Vyšetřovatelé budou porovnávat sledované výsledky včetně kvality obrazu a diagnostické přesnosti v návrhu typu head-to-head.

Budou testovány tyto hypotézy:

1. FeMRA je lepší než CTA pro charakterizaci abdominální a aortoiliakální anatomie (předtransplantační hodnocení) před implantací ledvinového štěpu, protože dokáže robustně vyhodnotit arteriální i venózní anatomii.
2. FeMRA je lepší než Dopplerův US pro charakterizaci vaskulární anatomie (vaskulární mapování) před vytvořením vaskulárního přístupu, protože dokáže robustně posoudit průchodnost centrální žíly.
3. FeMRA je lepší než Dopplerův US pro charakterizaci vaskulární anatomie (sledování) ramene píštěle (nebo štěpu) 6 týdnů po vytvoření píštěle.
4. Integrované vyšetření srdce a cév pomocí FeMRA před vytvořením cévního přístupu může lépe předvídat výsledky.

Pacienti budou vybráni z těch, kteří byli odesláni k posouzení před transplantací ledviny nebo před vytvořením cévního přístupu k hemodialýze, a budou rozděleni do 3 různých skupin. První skupina (skupina A) bude zahrnovat pacienty, kterým byla provedena CTA břišní a aortoiliakální vaskulatury pro předtransplantační hodnocení. Další dvě skupiny budou zahrnovat pacienty, kterým bylo provedeno US vaskulární mapování před vytvořením arteriovenózní píštěle (skupina B) nebo syntetického štěpu (skupina C) pro hemodialýzu. Tito pacienti mají rutinně US Doppler na rameni s píštělí 6 týdnů po vytvoření přístupu pro sledování. FeMRA bude prováděna navíc ke standardní péči, tj. pacienti ve skupině A budou mít jednu FeMRA na začátku, zatímco pacienti ve skupinách B a C budou mít FeMRA na začátku a druhou za 6 týdnů. Všichni pacienti současně podstoupí MR srdce s Ferumoxytolem. Cílem je posoudit, zda jsou srdeční parametry před transplantací nebo vytvořením přístupu spojeny s výsledky (základní kardiální MR). Šestitýdenní kardiální MR má za cíl zhodnotit kardiovaskulární funkční parametry (průtok krve, srdeční výdej, systolickou a diastolickou funkci) po vytvoření cévního přístupu.

Zobrazování bude prováděno na systému 3T Prisma (Siemens) MRI. Bude podána celková dávka 3 mg Ferumoxytolu/kg hmotnosti pacienta, ale nepřekročí jednu lahvičku (510 mg). Ve všech případech bude Ferumoxytol naředěn na koncentraci ne vyšší než 1 díl Ferumoxytolu na 4 díly 0,9% chloridu sodného a bude podáván v několika oddělených infuzích zředěného činidla pro různé zobrazovací složky. Infuze Ferumoxytolu je řízena sofistikovanou infuzní pumpou kompatibilní s MRI pro přesnou kontrolu rychlosti infuze. Tento postup by trval minimálně 20 minut před podáním plné kumulativní dávky pro pacienta obvyklé velikosti a ještě déle pro maximální očekávanou dávku 510 mg u velmi velkého pacienta. Vyšetřovatelé proto předpokládají, že pacientům bude naplánováno až 45 minut snímkování.

Malé frakce dávky budou zpočátku podávány jako infuze pro perfuzi myokardu a zobrazení prvního průchodu technikou dynamického kontrastu (DCE). Po podání celé dávky bude provedeno zobrazení s vysokým rozlišením v ustáleném stavu pomocí ultrarychlých sekvencí zkaženého gradientu ozvěny. Srdeční MR sestávající ze srdečního výdeje, koncového systolického objemu, koncového diastolického objemu, roztažitelnosti aorty a průtoku Bude provedena srdeční MR. Snímky budou získány pro hmotu a funkci levé komory a pravé komory plus kvantifikaci průtoku.

MRA bude přezkoumána vaskulárními radiologickými konzultanty (se zkušenostmi mezi 6 a 20 lety) a bude vydána standardní klinická zpráva o nálezech. Na konci studie budou všechna zobrazení (US Doppler, CTA a vyšetřující MRA) společně zkontrolována radiology a dalšími výzkumníky ve studijním týmu. Nezávislý radiolog, který není přímo zapojen do studie, také přezkoumá snímky. Všechny nesrovnalosti budou vyřešeny vzájemným konsensem mezi radiology.

Obecným analytickým přístupem bude odhad přesnosti (95% CI), senzitivity (95% CI) a specificity (95% CI) FeMRA a standardních zobrazovacích technik. Kromě toho bude vypočítán Cohenův κ s 95% CI, aby se kvantifikovala shoda mezi FeMRA a standardními zobrazovacími nálezy. Hodnota κ>0,7 ukazuje na vysokou úroveň shody. Protože pro statistické vyhodnocení bude použito více míst snímku od každého pacienta (alespoň 20 řezů cévami z každého skenu), vzájemná závislost každého místa pro dané vyšetření pacienta bude posouzena pomocí statistiky κ. Hodnota κ<0,4 znamená slabou nebo žádnou vzájemnou závislost. Cílem výzkumníků je získat 20 pacientů ve skupině A a 10 pacientů v každé z dalších dvou skupin. Za předpokladu, že FeMRA identifikuje o 10 % více klinicky významnějších vaskulárních anatomických charakteristik ve srovnání s CTA/US, pak by bylo potřeba studovat celkem 180 cévních řezů, aby se ukázal významný rozdíl mezi testy využívajícími chí-kvadrát test, za předpokladu síly 80 % a pravděpodobnosti chyby typu 1 5 %.

K vyhodnocení souvislostí mezi anatomickými prediktorovými proměnnými a výsledky budou použity vícenásobné lineární a logistické regresní modely se smíšenými efekty. Asociace výsledků píštěle a štěpu s prediktory budou považovány za jednotné napříč všemi anatomickými konfiguracemi, pokud neexistují silné statistické nebo biologické důkazy, které by naznačovaly opak. Na základě údajů z retrospektivní studie provedené ve stejném centru vyšetřovatelé předpokládají 30% selhání píštěle.