Ferumoxytol Enhanced Magnetic Resonance Angiography nella malattia renale cronica (FeMRA in CKD)

Questo è uno studio comparativo in una coorte di pazienti con compromissione renale significativa. Anche i partecipanti allo studio sottoposti a test di imaging standard come parte della loro assistenza clinica avranno FeMRA. Gli investigatori confronteranno i risultati di interesse tra cui la qualità dell'immagine e l'accuratezza diagnostica in un progetto testa a testa.

Verranno testate queste ipotesi:

1. FeMRA è superiore a CTA per la caratterizzazione dell'anatomia addominale e aortoiliaca (valutazione pre-trapianto) prima dell'impianto di un innesto renale in quanto può valutare in modo affidabile sia l'anatomia arteriosa che venosa.
2. FeMRA è superiore all'ecografia Doppler per la caratterizzazione dell'anatomia vascolare (mappatura vascolare) prima della creazione dell'accesso vascolare in quanto può valutare in modo affidabile la pervietà della vena centrale.
3. FeMRA è superiore a Doppler US per la caratterizzazione dell'anatomia vascolare del braccio della fistola (o innesto) (sorveglianza) a 6 settimane dopo la creazione della fistola.
4. La valutazione cardiaca e vascolare integrata utilizzando FeMRA prima della creazione dell'accesso vascolare può prevedere meglio i risultati.

I pazienti saranno selezionati tra coloro che sono stati inviati per la valutazione prima del trapianto di rene o prima della creazione dell'accesso vascolare per l'emodialisi e saranno divisi in 3 diversi gruppi. Il primo gruppo (gruppo A) comprenderà i pazienti che stanno avendo CTA del sistema vascolare addominale e aortoiliaco eseguito per la valutazione pre-trapianto. Gli altri due gruppi comprenderanno i pazienti che si stanno sottoponendo a mappatura vascolare ecografica eseguita prima della creazione della fistola artero-venosa (gruppo B) o dell'innesto sintetico (gruppo C) per l'emodialisi. Questi pazienti vengono regolarmente sottoposti a US Doppler del braccio della fistola a 6 settimane dalla creazione dell'accesso per la sorveglianza. La FeMRA verrà eseguita in aggiunta alle cure standard, ovvero i pazienti del gruppo A avranno una singola FeMRA al basale mentre i pazienti dei gruppi B e C avranno una FeMRA al basale e una seconda a 6 settimane. Tutti i pazienti saranno sottoposti a RM cardiaca con Ferumoxytol contemporaneamente. Questo per valutare se i parametri cardiaci prima del trapianto o della creazione dell'accesso sono associati agli esiti (RM cardiaco basale). La RM cardiaca di 6 settimane mira a valutare i parametri funzionali cardiovascolari (flusso sanguigno, gittata cardiaca, funzione sistolica e diastolica) dopo la creazione dell'accesso vascolare.

L'imaging verrà eseguito su un sistema MRI 3T Prisma (Siemens). Verrà somministrata una dose totale di 3 mg di Ferumoxytol/kg di peso del paziente, ma non superiore a un flaconcino (510 mg). In tutti i casi Ferumoxytol sarà diluito a una concentrazione non superiore a 1 parte di Ferumoxytol a 4 parti di cloruro di sodio allo 0,9% e sarà somministrato con diverse infusioni distanziate di agente diluito per i diversi componenti di imaging. L'infusione di ferumossitolo è controllata da una sofisticata pompa per infusione compatibile con la risonanza magnetica per un controllo preciso della velocità di infusione. Questa procedura richiederebbe un minimo di 20 minuti prima che venga somministrata l'intera dose cumulativa per un paziente di taglia normale e anche più a lungo per la dose massima prevista di 510 mg in un paziente molto grande. Pertanto, gli investigatori prevedono che i pazienti saranno programmati per un massimo di 45 minuti di imaging.

Piccole frazioni della dose verranno somministrate inizialmente come infusione per la perfusione miocardica e l'imaging di primo passaggio con una tecnica con contrasto dinamico potenziato (DCE). Dopo che l'intera dose è stata somministrata, l'imaging ad alta risoluzione allo stato stazionario sarà effettuato utilizzando sequenze di echi a gradiente rovinato ultraveloci. Verrà eseguita la RM cardiaca composta da gittata cardiaca, volume telesistolico, volume telediastolico, distensibilità aortica e flusso. Saranno ottenute immagini per la massa e la funzione del ventricolo sinistro e del ventricolo destro più la quantificazione del flusso.

L'MRA sarà rivisto da consulenti di radiologia vascolare (con un'esperienza compresa tra 6 e 20 anni) e verrà emesso un rapporto clinico standard sui risultati. Alla fine dello studio, tutte le immagini (US Doppler, CTA e MRA investigativo) saranno riviste congiuntamente dai radiologi e da altri ricercatori del team dello studio. Anche un radiologo indipendente che non è direttamente coinvolto nello studio esaminerà le immagini. Tutte le discrepanze saranno risolte per mutuo consenso tra i radiologi.

L'approccio analitico generale sarà quello di stimare l'accuratezza (IC 95%), la sensibilità (IC 95%) e la specificità (IC 95%) di FeMRA e tecniche di imaging standard. Inoltre, κ di Cohen con IC al 95% sarà calcolato per quantificare l'accordo tra FeMRA e risultati di imaging standard. Un valore di κ>0.7 indica un alto livello di accordo. Poiché per la valutazione statistica verranno utilizzate più posizioni dell'immagine di ciascun paziente (almeno 20 sezioni trasversali vascolari da ciascuna scansione), l'interdipendenza di ciascuna posizione per un dato esame del paziente sarà valutata utilizzando una statistica κ. Un valore di κ<0,4 indica un'interdipendenza debole o assente. Gli investigatori mirano a reclutare 20 pazienti nel gruppo A e 10 pazienti in ciascuno degli altri due gruppi. Supponendo che FeMRA identificherà il 10% in più di caratteristiche anatomiche vascolari clinicamente significative rispetto a CTA/US, sarebbe necessario studiare 180 sezioni vascolari in totale per mostrare una differenza significativa tra i test utilizzando il test del chi quadrato, assumendo una potenza dell'80% e una probabilità di tipo 1 errore del 5%.

Per valutare le associazioni tra variabili predittive anatomiche e risultati, verranno utilizzati più modelli di regressione a effetti misti lineari e logistici. Le associazioni di esiti della fistola e dell'innesto con i predittori saranno trattate come uniformi in tutte le configurazioni anatomiche a meno che non vi siano forti prove statistiche o biologiche che suggeriscano diversamente. Sulla base dei dati di uno studio retrospettivo eseguito presso lo stesso centro, i ricercatori ipotizzano un tasso di fallimento della fistola del 30%.