Angiografía por resonancia magnética mejorada con ferumoxitol en la enfermedad renal crónica (FeMRA in CKD)

Se trata de un estudio comparativo en una cohorte de pacientes con insuficiencia renal significativa. Los participantes del estudio que se sometan a pruebas de imágenes estándar como parte de su atención clínica también tendrán FeMRA. Los investigadores compararán los resultados de interés, incluida la calidad de la imagen y la precisión del diagnóstico en un diseño de cabeza a cabeza.

Se probarán estas hipótesis:

1. FeMRA es superior a la CTA para la caracterización de la anatomía abdominal y aortoilíaca (evaluación previa al trasplante) antes de la implantación de un injerto de riñón, ya que puede evaluar sólidamente la anatomía tanto arterial como venosa.
2. FeMRA es superior a la ecografía Doppler para la caracterización de la anatomía vascular (mapeo vascular) antes de la creación del acceso vascular, ya que puede evaluar de forma sólida la permeabilidad de la vena central.
3. FeMRA es superior a la ecografía Doppler para la caracterización de la anatomía vascular del brazo de la fístula (o injerto) (vigilancia) a las 6 semanas después de la creación de la fístula.
4. La evaluación cardíaca y vascular integrada mediante FeMRA antes de la creación del acceso vascular puede predecir mejor los resultados.

Los pacientes serán seleccionados entre aquellos que hayan sido derivados para valoración previa al trasplante renal o previa a la creación del acceso vascular para hemodiálisis y se dividirán en 3 grupos diferentes. El primer grupo (grupo A) incluirá pacientes a los que se les realizará una angiografía por tomografía computarizada de la vasculatura abdominal y aortoilíaca para la evaluación previa al trasplante. Los otros dos grupos incluirán pacientes a los que se les realiza un mapeo vascular por ultrasonido antes de la creación de una fístula arteriovenosa (grupo B) o un injerto sintético (grupo C) para hemodiálisis. A estos pacientes se les realiza rutinariamente ecografía Doppler del brazo de la fístula a las 6 semanas después de la creación del acceso para la vigilancia. La FeMRA se realizará además de la atención estándar, es decir, los pacientes del grupo A tendrán una única FeMRA al inicio, mientras que los pacientes de los grupos B y C tendrán una FeMRA al inicio y una segunda a las 6 semanas. Todos los pacientes se someterán a una RM cardíaca con Ferumoxytol al mismo tiempo. Esto es para evaluar si los parámetros cardíacos antes del trasplante o la creación del acceso están asociados con los resultados (RM cardíaca inicial). La RM cardíaca de 6 semanas tiene como objetivo evaluar los parámetros funcionales cardiovasculares (flujo sanguíneo, gasto cardíaco, función sistólica y diastólica) después de la creación del acceso vascular.

Las imágenes se realizarán en un sistema de resonancia magnética 3T Prisma (Siemens). Se administrará una dosis total de 3 mg de Ferumoxitol/kg de peso del paciente, pero sin exceder un vial (510 mg). En todos los casos, Ferumoxytol se diluirá a una concentración no superior a 1 parte de Ferumoxytol en 4 partes de cloruro de sodio al 0,9% y se administrará con varias infusiones espaciadas de agente diluido para los diferentes componentes de imagen. La infusión de ferumoxitol está controlada por una sofisticada bomba de infusión compatible con MRI para un control preciso de la velocidad de infusión. Este procedimiento tomaría un mínimo de 20 minutos antes de que se administre la dosis acumulada completa para un paciente de tamaño habitual e incluso más para la dosis máxima esperada de 510 mg en un paciente muy grande. Como tal, los investigadores anticipan que los pacientes serán programados para hasta 45 minutos de imágenes.

Pequeñas fracciones de la dosis se administrarán inicialmente como una infusión para la perfusión miocárdica y la obtención de imágenes de primer paso con una técnica de contraste dinámico mejorado (DCE). Después de administrar la dosis completa, se realizarán imágenes de alta resolución en estado estacionario utilizando secuencias ultrarrápidas de eco de gradiente estropeado. Se realizará una RM cardíaca que consiste en gasto cardíaco, volumen sistólico final, volumen diastólico final, distensibilidad aórtica y flujo. Se obtendrán imágenes para la masa y la función del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho más la cuantificación del flujo.

La MRA será revisada por consultores de radiología vascular (con entre 6 y 20 años de experiencia) y se emitirá un informe clínico estándar sobre los hallazgos. Al final del estudio, todos los estudios por imágenes (US Doppler, CTA y MRA de investigación) serán revisados ​​conjuntamente por los radiólogos y otros investigadores del equipo del estudio. Un radiólogo independiente que no está directamente involucrado en el estudio también revisará las imágenes. Todas las discrepancias se resolverán por consenso mutuo entre los radiólogos.

El enfoque analítico general será estimar la precisión (IC del 95 %), la sensibilidad (IC del 95 %) y la especificidad (IC del 95 %) de la FeMRA y las técnicas de imagen estándar. Además, se calculará la κ de Cohen con un IC del 95 % para cuantificar la concordancia entre la FeMRA y los hallazgos de imágenes estándar. Un valor de κ>0.7 indica un alto nivel de acuerdo. Debido a que se usarán múltiples ubicaciones de imágenes de cada paciente para la evaluación estadística (al menos 20 secciones transversales vasculares de cada escaneo), la interdependencia de cada ubicación para un examen de paciente determinado se evaluará mediante el uso de una estadística κ. Un valor de κ<0,4 indica poca o ninguna interdependencia. Los investigadores pretenden reclutar 20 pacientes en el grupo A y 10 pacientes en cada uno de los otros dos grupos. Suponiendo que FeMRA identificará un 10 % más de características anatómicas vasculares clínicamente significativas en comparación con CTA/US, sería necesario estudiar 180 secciones vasculares en total para mostrar una diferencia significativa entre las pruebas que utilizan la prueba de chi-cuadrado, suponiendo un poder del 80 % y una probabilidad de error tipo 1 del 5%.

Para evaluar las asociaciones entre las variables predictoras anatómicas y los resultados, se utilizarán modelos de regresión de efectos mixtos lineales y logísticos múltiples. Las asociaciones de resultados de fístula e injerto con predictores se tratarán como uniformes en todas las configuraciones anatómicas, a menos que exista una fuerte evidencia estadística o biológica que sugiera lo contrario. Según los datos de un estudio retrospectivo realizado en el mismo centro, los investigadores suponen una tasa de fracaso de la fístula del 30 %.