Angiographie par résonance magnétique améliorée au ferumoxytol dans l'insuffisance rénale chronique (FeMRA in CKD)

Il s'agit d'une étude comparative dans une cohorte de patients présentant une insuffisance rénale importante. Les participants à l'étude subissant des tests d'imagerie standard dans le cadre de leurs soins cliniques auront également FeMRA. Les enquêteurs compareront les résultats d'intérêt, y compris la qualité de l'image et la précision du diagnostic dans une conception en tête-à-tête.

Ces hypothèses seront testées :

1. Le FeMRA est supérieur au CTA pour la caractérisation de l'anatomie abdominale et aorto-iliaque (évaluation pré-transplantation) avant l'implantation d'une greffe de rein, car il peut évaluer de manière robuste l'anatomie artérielle et veineuse.
2. Le FeMRA est supérieur au Doppler US pour la caractérisation de l'anatomie vasculaire (cartographie vasculaire) avant la création de l'accès vasculaire, car il peut évaluer de manière robuste la perméabilité de la veine centrale.
3. Le FeMRA est supérieur à l'échographie Doppler pour la caractérisation de l'anatomie vasculaire du bras de la fistule (ou du greffon) (surveillance) 6 semaines après la création de la fistule.
4. L'évaluation cardiaque et vasculaire intégrée à l'aide de FeMRA avant la création d'un accès vasculaire peut mieux prédire les résultats.

Les patients seront sélectionnés parmi ceux qui ont été référés pour une évaluation avant une greffe de rein ou avant la création d'un accès vasculaire pour hémodialyse et seront divisés en 3 groupes différents. Le premier groupe (groupe A) comprendra des patients qui subissent une angioscanner de la vascularisation abdominale et aorto-iliaque effectuée pour l'évaluation pré-transplantation. Les deux autres groupes comprendront des patients qui subiront une cartographie vasculaire par échographie avant la création d'une fistule artério-veineuse (groupe B) ou d'un greffon synthétique (groupe C) pour l'hémodialyse. Ces patients subissent régulièrement un Doppler US de leur bras fistule 6 semaines après la création de l'accès pour la surveillance. Le FeMRA sera effectué en plus des soins standard, c'est-à-dire que les patients du groupe A auront un seul FeMRA au départ tandis que les patients des groupes B et C auront un FeMRA au départ et un second à 6 semaines. Tous les patients subiront une IRM cardiaque avec Ferumoxytol en même temps. Il s'agit d'évaluer si les paramètres cardiaques avant la transplantation ou la création de l'accès sont associés aux résultats (IRM cardiaque de base). L'IRM cardiaque de 6 semaines vise à évaluer les paramètres fonctionnels cardiovasculaires (flux sanguin, débit cardiaque, fonction systolique et diastolique) après la création d'un accès vasculaire.

L'imagerie sera réalisée sur un système d'IRM 3T Prisma (Siemens). Une dose totale de 3 mg de Ferumoxytol/kg de poids du patient sera délivrée mais sans dépasser un flacon (510 mg). Dans tous les cas, Ferumoxytol sera dilué à une concentration ne dépassant pas 1 partie de Ferumoxytol pour 4 parties de chlorure de sodium à 0,9 % et sera administré avec plusieurs perfusions espacées d'agent dilué pour les différents composants d'imagerie. La perfusion de ferumoxytol est contrôlée par une pompe à perfusion sophistiquée compatible avec l'IRM pour un contrôle précis du débit de perfusion. Cette procédure prendrait un minimum de 20 minutes avant que la dose cumulative complète ne soit administrée pour un patient de taille habituelle et encore plus longtemps pour la dose maximale attendue de 510 mg chez un patient très volumineux. En tant que tels, les enquêteurs prévoient que les patients seront programmés pour un maximum de 45 minutes d'imagerie.

De petites fractions de la dose seront initialement administrées sous forme de perfusion pour la perfusion myocardique et l'imagerie de premier passage avec une technique de contraste dynamique amélioré (DCE). Une fois la dose complète administrée, une imagerie à haute résolution à l'état d'équilibre sera entreprise à l'aide de séquences d'écho de gradient gâché ultrarapides. L'IRM cardiaque comprenant le débit cardiaque, le volume télésystolique, le volume télédiastolique, l'extensibilité aortique et le débit L'IRM cardiaque sera effectuée. Des images seront obtenues pour la masse et la fonction ventriculaire gauche et ventriculaire droite ainsi que la quantification du débit.

L'ARM sera examiné par des consultants en radiologie vasculaire (ayant entre 6 et 20 ans d'expérience) et un rapport clinique standard sera publié sur les résultats. À la fin de l'étude, toutes les images (US Doppler, CTA et investigation ARM) seront revues conjointement par les radiologues et les autres investigateurs de l'équipe d'étude. Un radiologue indépendant qui n'est pas directement impliqué dans l'étude examinera également les images. Toutes les divergences seront résolues par consensus mutuel entre les radiologues.

L'approche analytique générale consistera à estimer la précision (IC à 95 %), la sensibilité (IC à 95 %) et la spécificité (IC à 95 %) du FeMRA et des techniques d'imagerie standard. De plus, le κ de Cohen avec un IC à 95 % sera calculé pour quantifier l'accord entre le FeMRA et les résultats d'imagerie standard. Une valeur de κ>0,7 indique un niveau élevé d'accord. Étant donné que plusieurs emplacements d'image de chaque patient seront utilisés pour l'évaluation statistique (au moins 20 coupes transversales vasculaires de chaque balayage), l'interdépendance de chaque emplacement pour un examen de patient donné sera évaluée à l'aide d'une statistique κ. Une valeur de κ<0,4 indique une interdépendance faible ou nulle. Les enquêteurs visent à recruter 20 patients dans le groupe A et 10 patients dans chacun des deux autres groupes. En supposant que FeMRA identifiera 10 % de caractéristiques anatomiques vasculaires cliniquement significatives en plus par rapport à CTA/US, il faudrait alors étudier 180 sections vasculaires au total pour montrer une différence significative entre les tests utilisant le test du chi carré, en supposant une puissance de 80 % et une probabilité d'erreur de type 1 de 5%.

Pour évaluer les associations entre les variables prédictives anatomiques et les résultats, de multiples modèles de régression linéaire et logistique à effets mixtes seront utilisés. Les associations des résultats de la fistule et du greffon avec les prédicteurs seront traitées comme uniformes dans toutes les configurations anatomiques, sauf s'il existe de solides preuves statistiques ou biologiques suggérant le contraire. Sur la base des données d'une étude rétrospective réalisée dans le même centre, les enquêteurs supposent un taux d'échec de la fistule de 30 %.