Ketamin pro úlevu od bolesti v bariatrické chirurgii

Po získání souhlasu nemocniční etické komise a písemného informovaného souhlasu od pacientů bude tato prospektivní randomizovaná studie provedena na 76 pacientech patřících k ASA fyzických pacientů se statusem II a III obojího pohlaví, u nichž je plánována laparoskopická bariatrická operace (rukávová gastrektomie, Roux -en-Y bypass žaludku) v celkové anestezii. Pacienti budou náhodně rozděleni podle počítačově generovaných čísel do jedné z následujících dvou skupin po 38 pacientech.

Skupina 1 [Skupina ketamin + fentanyl, n=38]: Preindukční fentanyl 1 mcg/kg, ketamin 0,5 mg/kg po indukci, následovaná intraoperační infuzí fentanylu 0,5 mcg/kg/h + infuze ketaminu 0,2 mg/kg/hod

Skupina 2 [fentanylová skupina, n=38]: Preindukční fentanyl 1-mcg/kg, fyziologický roztok po indukci následovaná intraoperační infuzí fentanylu 0,5-mcg/kg/hod + infuze fyziologického roztoku.

Obě skupiny dostanou po operaci intravenózní PCA fentanylu.

Randomizace, skrytí přidělení:

Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin na základě počítačem generované tabulky náhodných čísel (url:stattrek.com/statistics/random-number-generator.aspx). Utajování náhodné sekvence bude zahrnovat neprůhledné zapečetěné obálky s abecedními kódy, jejichž distribuci bude řídit nezávislý analytik. Obálky budou otevřeny; bude na ně nalepen datový lístek pacienta a bude zaslán zpět kontrolnímu analytikovi.

Oslepující strategie:

Ošetřující anesteziolog bude zaslepený vůči používaným intraoperačním infuzím. Pooperační profil zotavení pacienta bude také hodnocen nezávislým posouzením nebo zaslepení techniky intraoperační anestezie.

Vedení anestezie:

Premedikace

Všichni pacienti dostanou tabletu ranitidinu-150 mg večer před operací a ráno v ní. Budou instruováni, aby před operací alespoň 8 hodin hladověli. 2 hodiny před operací budou povoleny čiré tekutiny.

Intraoperační monitorování

Budou zajištěny dvě periferní žilní linky (katétr 18G/20G). Bude aplikováno standardní monitorování včetně 5svodového EKG, neinvazivního krevního tlaku (NIBP), pulzního oxymetru, end-tidal oxidu uhličitého (EtCO2) a end-tidal monitorování plynů. Další monitorování bude zahrnovat monitorování hloubky anestezie pomocí bispektrálního indexu (BIS) a neuromuskulární monitorování pomocí sledu čtyř reakcí.

Technika anestezie

Všichni pacienti budou předem okysličováni 100% kyslíkem po dobu alespoň 3 minut před zahájením anestezie. Všechny léky (studie + kontrola) budou podávány na základě tělesné hmotnosti (LBW). Pacienti ve skupině KF dostanou preindukční fentanyl-citrát l-µg/kg IV a ketamin 0,5 mg/kg po indukci, zatímco pacienti ve skupině Fentanyl dostanou pre-indukční fentanyl-citrát 1-µg/kg IV a fyziologický roztok jako ve výše uvedené skupině. Anestézie bude vyvolána propofolem 2-2,5 mg/kg titrovaným na hodnotu BIS 50. Po navození anestezie bude podán atrakurium besylát 0,5 mg/kg pro relaxaci kosterního svalstva pro usnadnění tracheální intubace. Nastavení ventilátoru pro CMV, velikost tracheální trubice [7,5 mm I.D (muž), 6,5 mm I.D (žena)] a dýchací okruh (kruhový systém absorbéru CO2) budou standardizovány u všech pacientů. Pacienti ve skupině Ketamin + Fentanyl dostanou infuzi fentanylu v dávce 0,5 mcg/kg/hod a infuzi ketaminu 0,2 mg/kg/hod. Pacienti ve skupině Fentanyl dostanou infuzi fentanylu v dávce 0,5 mcg/kg/h a infuzi fyziologického roztoku. LBW u pacientů s obezitou, kteří mají podstoupit bariatrickou operaci, se vypočítá na základě následujících vzorců:

9270 x TBW (kg)/6680 + (216 x BMI) [muži]

9270 x TBW (kg)/8780 + (244 x BMI) [ženy]

Desfluran ve směsi kyslíku a oxidu dusnatého (FiO2 0,50) bude použit pro údržbu v obou skupinách pro udržení BIS 40-60. Intraoperační svalová relaxace bude udržována pomocí bolusů atrakuria řízených odezvou série čtyř na periferním neuromuskulárním monitoru. Třicet minut před koncem operace budou pacientovi podána neopioidní analgetika, jako je paracetamol 1 g. Podávání desfluranu bude zastaveno v okamžiku dokončení uzavření kůže. Reziduální neuromuskulární blokáda (hodnoceno pomocí sledu čtyř odpovědí) bude zvrácena neostigminem (50 ug/kg) a glykopyrolátem (20 ug/kg).

Po přerušení podávání anestezie (časový bod 0) bude stanovena doba do otevření oka a doba do extubace. Po tracheální extubaci budou pacienti přemístěni na pooperační zotavovací pokoj sousedící s OT apartmá a budou pečlivě sledováni z hlediska stavu oxygenace a ventilace, bolesti (vizuální analogové skóre [VAS]), sedace (Modified OASS) a PONV.

Intravenózní pacientem řízená analgetická pumpa (IV-PCA) obsahující fentanyl citrát-2,5 mcg/ml bude připojeno ke všem pacientům po přesunu do zotavovací místnosti. Nastavení pumpy IV-PCA bude následující: bazální dávka 0 ml; dávka 4 ml PCA; 15minutový interval odemknutí. Základní vizuální analogové skórování bude provedeno po přesunutí pacienta do zotavovací místnosti (časový bod 0), po kterém následují časové body 2 hodiny, 4 hodiny, 8 hodin, 12 hodin a 24 hodin od výchozí hodnoty. Jakékoli nežádoucí účinky, jako je hypotenze/hypertenze, bradykardie/tachykardie, hypoxémie, závratě, budou zaznamenány a léčeny. Po operaci bude zaznamenán čas do výživy po operaci.

„Záchranný“ lék na úlevu od bolesti bude zahrnovat: diklofenak sodný 75 mg pomalý IV ​​bolus pro NRS>3 a „záchrannou“ látkou proti zvracení by byl ondansetron 4 mg pro skóre PONV > 1.