Ketamin for smertelindring i bariatrisk kirurgi

Etter å ha innhentet godkjenning fra sykehusets etiske komité og skriftlig informert samtykke fra pasientene, vil denne prospektive randomiserte studien bli utført på 76 pasienter som tilhører ASA fysiske pasienter status II og III av begge kjønn, planlagt å gjennomgå laparoskopisk bariatrisk kirurgi (sleeve gastrectomy, Roux) -en-Y gastrisk bypass) under generell anestesi. Pasientene vil bli tilfeldig allokert ved hjelp av datagenererte tall til en av følgende to grupper med 38 pasienter hver.

Gruppe 1[Ketamin + Fentanylgruppe, n=38]: Pre-induksjon fentanyl 1-mcg/kg, ketamin 0,5-mg/kg etter induksjon, etterfulgt av intraoperativ fentanyl-infusjon på 0,5-mcg/kg/time + ketamin-infusjon på 0,2 mg/kg/time

Gruppe 2[Fentanylgruppe, n=38]: Pre-induksjon fentanyl 1-mcg/kg, saltvann etter induksjon etterfulgt av intraoperativ fentanyl-infusjon på 0,5-mcg/kg/time + saltvannsinfusjon.

Begge gruppene vil få intravenøs PCA av fentanyl postoperativt.

Randomisering, tildelingsskjul:

Pasientene vil bli tilfeldig allokert til en av de to gruppene basert på en datagenerert tilfeldig talltabell (url:stattrek.com/statistics/random-number-generator.aspx). Skjuling av randomiseringssekvenser vil inkludere ugjennomsiktige forseglede konvolutter med alfabetiske koder hvis distribusjon vil være i kontroll av en uavhengig analytiker. Konvoluttene vil bli åpnet; pasientens dataslipp vil bli limt på dem, og vil bli sendt tilbake til kontrollanalytikeren.

Blindingsstrategi:

Den behandlende anestesilegen vil bli blindet for de intraoperative infusjonene som brukes. Postoperativ pasientrestitusjonsprofil vil også bli evaluert ved en uavhengig vurdering eller blindet for den intraoperative anestesiteknikken.

Behandling av anestesi:

Premedisinering

Alle pasienter vil få tablett ranitidin-150 mg natten før og morgenen etter operasjonen. De vil bli bedt om å faste i minst 8 timer før operasjonen. Klare væsker tillates inntil 2 timer før operasjonen.

Intraoperativ overvåking

To perifere venelinjer (18G/20G kateter) vil bli sikret. Standard overvåking inkludert 5-avlednings-EKG, ikke-invasivt blodtrykk (NIBP), pulsoksymeter, slutt-tidal karbondioksid (EtCO2) og slutt-tidal gass overvåking vil bli brukt. Ytterligere overvåking vil inkludere dybdeovervåking av anestesi ved bruk av Bi-spektral indeks (BIS) og nevromuskulær overvåking ved bruk av tog-av-fire-respons.

Anestesi teknikk

Alle pasienter vil være pre-oksygenert med 100 % oksygen i minst 3 minutter før induksjon av anestesi. Alle legemidlene (studie + kontroll) vil bli administrert basert på mager kroppsvekt (LBW). Pasienter i KF-gruppen vil få pre-induksjon fentanyl-sitrat 1-µg/kg IV og ketamin 0,5-mg/kg etter induksjon, mens pasienter i Fentanyl-gruppen vil få pre-induksjon fentanyl-citrat 1-µg/kg IV og saltvann som i gruppen ovenfor. Anestesi vil bli indusert med propofol 2-2,5 mg/kg titrert til en BIS-verdi på 50. Etter induksjon av anestesi vil atracuriumbesylat 0,5-mg/kg bli administrert for skjelettmuskelavslapning for å lette trakeal intubasjon. Ventilatorinnstillinger for CMV, trakealrørstørrelse [7,5 mm I.D (hann), 6,5 mm I.D (kvinne)], og pustekrets (sirkel-CO2 absorbersystem) vil være standardisert hos alle pasientene. Pasientene i Ketamin + Fentanyl-gruppen vil få fentanylinfusjon med 0,5 mcg/kg/time og ketamininfusjon på 0,2 mg/kg/time. Pasientene i fentanylgruppen vil få fentanylinfusjon med 0,5 mcg/kg/time og saltvannsinfusjon. LBW hos fedmepasienter som er planlagt å gjennomgå fedmekirurgi vil bli beregnet basert på følgende formler:

9270 x TBW (kg)/6680 + (216 x BMI) [menn]

9270 x TBW (kg)/8780 + (244 x BMI) [kvinner]

Desfluran i oksygen-nitruosoksidblanding (FiO2 0,50) vil bli brukt til vedlikehold i begge gruppene for å opprettholde en BIS på 40-60. Intraoperativ muskelavslapping vil opprettholdes ved bruk av atracurium-boluser kontrollert av tog-av-fire-respons på perifer nevromuskulær monitor. Tretti minutter før slutten av operasjonen vil ikke-opioide analgetika, slik som paracetamol 1-g, bli administrert til pasienten. Desflurantilførsel vil bli stoppet ved fullføring av hudlukking. Gjenværende nevromuskulær blokade (vurdert med tog-av-fire-respons) vil bli reversert med neostigmin (50-µg/kg) og glykopyrrolat (20-µg/kg).

Etter seponering av anestesitilførsel (0-tidspunkt) vil tiden til øyeåpning og tid til ekstubering bestemmes. Etter trakeal ekstubasjon vil pasientene bli flyttet til postoperativ utvinningsrom ved siden av OT-suiter og vil bli nøye observert for oksygenering og ventilasjonsstatus, smerte (visuell analog score [VAS]), sedasjon (modifisert OASS) og PONV.

Intravenøs pasientkontrollert analgesi (IV-PCA) pumpe som inneholder fentanylcitrat-2,5 mcg/ml vil bli festet til alle pasientene ved overgang til utvinningsrommet. IV-PCA-pumpeinnstillingene vil være som følger: 0 ml basaldose; 4 ml PCA dose; 15-minutters låseintervall. En baseline visuell analog scoring vil bli gjort etter å ha flyttet pasienten til restitusjonsrommet (0-tidspunkt) etterfulgt av 2-timers, 4-timers, 8-timers, 12-timers og 24-timers tidspunkter fra baseline. Eventuelle bivirkninger som hypotensjon/hypertensjon, bradykardi/takykardi, hypoksemi, svimmelhet vil bli registrert og behandlet. Etter operasjonen vil tid til alimentasjon etter operasjonen bli notert.

'Rescue' smertestillende legemiddel vil omfatte: diklofenaknatrium 75 mg langsom IV bolus for NRS>3 og 'redning' antiemesemiddel vil være ondansetron 4-mg for en PONV-score > 1.