Cetamina para alívio da dor em cirurgia bariátrica

Após obter a aprovação do comitê de ética do hospital e consentimento informado por escrito dos pacientes, este estudo prospectivo randomizado será conduzido em 76 pacientes pertencentes ao estado físico ASA II e III de ambos os sexos, agendados para serem submetidos à cirurgia bariátrica laparoscópica (gastrectomia vertical, Roux -en-Y bypass gástrico) sob anestesia geral. Os pacientes serão alocados aleatoriamente por números gerados por computador para um dos dois grupos a seguir de 38 pacientes cada.

Grupo 1 [Grupo Cetamina + Fentanil, n=38]: fentanil pré-indução 1 mcg/kg, cetamina 0,5 mg/kg após a indução, seguido de infusão intraoperatória de fentanil de 0,5 mcg/kg/h + infusão de cetamina de 0,2 mg/kg/h

Grupo 2 [Grupo Fentanil, n=38]: Pré-indução de fentanil 1 mcg/kg, solução salina após a indução seguida de infusão intraoperatória de fentanil de 0,5 mcg/kg/h + infusão de solução salina.

Ambos os grupos receberão PCA intravenoso de fentanil no pós-operatório.

Randomização, ocultação de alocação:

Os pacientes serão alocados aleatoriamente em um dos dois grupos com base em uma tabela de números aleatórios gerada por computador (url:stattrek.com/statistics/random-number-generator.aspx). A ocultação da sequência de randomização incluirá envelopes lacrados opacos com códigos alfabéticos cuja distribuição estará sob o controle de um analista independente. Os envelopes serão abertos; neles será colado o boletim de dados do paciente, que será enviado de volta ao analista de controle.

Estratégia de Cegueira:

O anestesiologista responsável não terá conhecimento das infusões intraoperatórias utilizadas. O perfil de recuperação pós-operatória do paciente também será avaliado por uma avaliação independente ou cega para a técnica de anestesia intra-operatória.

Manejo da Anestesia:

Pré-medicação

Todos os pacientes receberão comprimidos de ranitidina-150 mg na noite anterior e na manhã da cirurgia. Eles serão instruídos a jejuar por pelo menos 8 horas antes da cirurgia. Líquidos claros serão permitidos até 2 horas antes da cirurgia.

Monitoramento Intraoperatório

Duas linhas venosas periféricas (cateter 18G/20G) serão fixadas. Monitoramento padrão, incluindo ECG de 5 derivações, pressão arterial não invasiva (NIBP), oxímetro de pulso, dióxido de carbono expirado (EtCO2) e monitoramento de gás expirado será aplicado. O monitoramento adicional incluirá o monitoramento da profundidade da anestesia usando o índice biespectral (BIS) e o monitoramento neuromuscular usando a resposta de trem de quatro.

Técnica de Anestesia

Todos os pacientes serão pré-oxigenados com oxigênio a 100% por pelo menos 3 minutos antes da indução da anestesia. Todas as drogas (estudo + controle) serão administradas com base no peso corporal magro (BPN). Os pacientes do grupo KF receberão fentanil-citrato pré-indução l-µg/kg IV e cetamina 0,5-mg/kg após a indução, enquanto os pacientes do grupo Fentanil receberão pré-indução fentanil-citrato l-µg/kg IV e soro fisiológico como no grupo acima. A anestesia será induzida com propofol 2-2,5mg/kg titulado para um valor BIS de 50.. Após a indução da anestesia, besilato de atracúrio 0,5 mg/kg será administrado para relaxamento da musculatura esquelética para facilitar a intubação traqueal. Configurações do ventilador para CMV, tamanho do tubo traqueal [7,5 mm I.D (masculino), I.D. 6,5 mm (feminino)] e circuito respiratório (sistema absorvedor de CO2 circular) serão os padronizados em todos os pacientes. Os pacientes do grupo Cetamina + Fentanil receberão infusão de fentanil na dose de 0,5 mcg/kg/h e infusão de cetamina na dose de 0,2 mg/kg/h. Os pacientes do grupo Fentanil receberão infusão de fentanil a 0,5 mcg/kg/h e infusão de soro fisiológico. O BPN em pacientes obesos agendados para cirurgia bariátrica será calculado com base nas seguintes fórmulas:

9270 x TBW (kg)/6680 + (216 x IMC) [homens]

9270 x TBW (kg)/8780 + (244 x IMC) [mulheres]

Desflurano em mistura de oxigênio-óxido nitroso (FiO2 0,50) será usado para manutenção em ambos os grupos para manter um BIS de 40-60. O relaxamento muscular intraoperatório será mantido por meio de bolus de atracúrio controlado por resposta em série de quatro no monitor neuromuscular periférico. Trinta minutos antes do término da cirurgia, analgésicos não opioides, como paracetamol 1 g, serão administrados ao paciente. A administração de desflurano será interrompida no ponto de conclusão do fechamento da pele. O bloqueio neuromuscular residual (avaliado com resposta em série de quatro) será revertido com neostigmina (50 µg/kg) e glicopirrolato (20 µg/kg).

Após a interrupção da administração da anestesia (ponto de tempo 0), o tempo para a abertura dos olhos e o tempo para a extubação serão determinados. Após a extubação traqueal, os pacientes serão transferidos para a sala de recuperação pós-operatória adjacente às salas de OT e serão observados de perto quanto à oxigenação e ao estado da ventilação, dor (escore analógico visual [EVA]), sedação (OASS modificado) e NVPO.

Bomba de Analgesia Controlada pelo Paciente Intravenosa (IV-PCA) contendo citrato de fentanil-2,5 mcg/ml será anexado a todos os pacientes na mudança para a sala de recuperação. As configurações da bomba IV-PCA serão as seguintes: dose basal de 0 ml; dose de 4 ml de PCA; Intervalo de bloqueio de 15 minutos. Uma pontuação analógica visual de linha de base será feita após a transferência do paciente para a sala de recuperação (ponto de tempo 0), seguido de pontos de tempo de 2 horas, 4 horas, 8 horas, 12 horas e 24 horas a partir da linha de base. Quaisquer efeitos adversos como hipotensão/hipertensão, bradicardia/taquicardia, hipoxemia, vertigem serão registrados e tratados. Após a cirurgia, o tempo para alimentação após a cirurgia será anotado.

O medicamento de alívio da dor de 'resgate' incluirá: diclofenaco sódico 75 mg em bolus IV lento para NRS>3 e o agente antiemético de 'resgate' seria ondansetrona 4 mg para uma pontuação de NVPO > 1.