Kétamine pour le soulagement de la douleur en chirurgie bariatrique

Après approbation du comité d'éthique hospitalier et consentement éclairé écrit des patients, cette étude prospective randomisée sera menée sur 76 patients appartenant au statut de patients physiques ASA II et III de l'un ou l'autre sexe, devant subir une chirurgie bariatrique laparoscopique (sleeve gastrectomie, Roux -en-Y gastric bypass) sous anesthésie générale. Les patients seront répartis au hasard par des numéros générés par ordinateur dans l'un des deux groupes suivants de 38 patients chacun.

Groupe 1 [groupe kétamine + fentanyl, n = 38] : fentanyl avant l'induction 1 mcg/kg, kétamine 0,5 mg/kg après l'induction, suivi d'une perfusion peropératoire de fentanyl de 0,5 mcg/kg/h + perfusion de kétamine de 0,2 mg/kg/h

Groupe 2 [groupe Fentanyl, n = 38] : fentanyl pré-induction 1 mcg/kg, solution saline après l'induction suivie d'une perfusion peropératoire de fentanyl de 0,5 mcg/kg/h + perfusion saline.

Les deux groupes recevront une PCA intraveineuse de fentanyl après l'opération.

Randomisation, dissimulation d'allocation :

Les patients seront répartis au hasard dans l'un des deux groupes sur la base d'un tableau de nombres aléatoires généré par ordinateur (url:stattrek.com/statistics/random-number-generator.aspx). La dissimulation de la séquence de randomisation comprendra des enveloppes scellées opaques avec des codes alphabétiques dont la distribution sera sous le contrôle d'un analyste indépendant. Les enveloppes seront ouvertes ; la fiche du patient y sera collée et sera renvoyée à l'analyste de contrôle.

Stratégie aveuglante :

L'anesthésiste traitant ne connaîtra pas les perfusions peropératoires utilisées. Le profil de récupération postopératoire du patient sera également évalué par une évaluation indépendante ou en aveugle de la technique d'anesthésie peropératoire.

Gestion de l'anesthésie :

Prémédication

Tous les patients recevront un comprimé de ranitidine à 150 mg la nuit avant et le matin de l'opération. Il leur sera demandé de jeûner pendant au moins 8 heures avant l'opération. Les liquides clairs seront autorisés jusqu'à 2 heures avant la chirurgie.

Surveillance peropératoire

Deux lignes veineuses périphériques (cathéter 18G/20G) seront sécurisées. La surveillance standard, y compris l'ECG à 5 dérivations, la pression artérielle non invasive (NIBP), l'oxymètre de pouls, le dioxyde de carbone en fin d'expiration (EtCO2) et la surveillance des gaz en fin d'expiration, sera appliquée. Une surveillance supplémentaire comprendra la surveillance de la profondeur de l'anesthésie à l'aide de l'indice bispectral (BIS) et la surveillance neuromusculaire à l'aide de la réponse du train de quatre.

Technique d'anesthésie

Tous les patients seront pré-oxygénés avec de l'oxygène à 100 % pendant au moins 3 minutes avant l'induction de l'anesthésie. Tous les médicaments (étude + contrôle) seront administrés en fonction du poids corporel maigre (LBW). Les patients du groupe KF recevront du citrate de fentanyl avant l'induction l-µg/kg IV et de la kétamine 0,5 mg/kg après l'induction, tandis que les patients du groupe Fentanyl recevront du citrate de fentanyl avant l'induction l-µg/kg IV et une solution saline. comme dans le groupe ci-dessus. L'anesthésie sera induite avec du propofol 2-2,5 mg/kg titré à une valeur BIS de 50. Après l'induction de l'anesthésie, le bésylate d'atracurium 0,5 mg/kg sera administré pour la relaxation des muscles squelettiques afin de faciliter l'intubation trachéale. Réglages du ventilateur pour VMC, taille du tube trachéal [7,5 mm I.D (mâle), 6,5 mm I.D (femelle)] et le circuit respiratoire (système d'absorption de cercle-CO2) seront les standardisés chez tous les patients. Les patients du groupe Kétamine + Fentanyl recevront une perfusion de fentanyl à 0,5 mcg/kg/h et une perfusion de kétamine à 0,2 mg/kg/h. Les patients du groupe Fentanyl recevront une perfusion de fentanyl à 0,5 mcg/kg/h et une perfusion saline. Le LBW chez les patients obèses devant subir une chirurgie bariatrique sera calculé selon les formules suivantes :

9270 x TBW (kg)/6680 + (216 x IMC) [hommes]

9270 x TBW (kg)/8780 + (244 x IMC) [femmes]

Le desflurane dans un mélange oxygène-oxyde nitrique (FiO2 0,50) sera utilisé pour l'entretien dans les deux groupes afin de maintenir un BIS de 40-60. La relaxation musculaire peropératoire sera maintenue à l'aide de bolus d'atracurium contrôlés par la réponse du train de quatre sur le moniteur neuromusculaire périphérique. Trente minutes avant la fin de l'intervention, des analgésiques non opioïdes, tels que du paracétamol 1-gm seront administrés au patient. La livraison de desflurane sera arrêtée au point d'achèvement de la fermeture cutanée. Le blocage neuromusculaire résiduel (évalué par la réponse du train de quatre) sera inversé avec la néostigmine (50 µg/kg) et le glycopyrrolate (20 µg/kg).

Après l'arrêt de l'administration de l'anesthésie (point de temps 0), le temps d'ouverture des yeux et le temps d'extubation seront déterminés. Après l'extubation trachéale, les patients seront transférés dans la salle de réveil postopératoire attenante aux salles d'OT et seront étroitement surveillés pour l'état d'oxygénation et de ventilation, la douleur (score visuel analogique [EVA]), la sédation (OASS modifié) et les NVPO.

Pompe intraveineuse d'analgésie contrôlée par le patient (IV-PCA) contenant du citrate de fentanyl-2.5 mcg/ml sera attaché à tous les patients lors du passage à la salle de réveil. Les paramètres de la pompe IV-PCA seront les suivants : dose basale de 0 ml ; Dose PCA de 4 ml; Intervalle de verrouillage de 15 minutes. Une notation analogique visuelle de base sera effectuée après avoir déplacé le patient vers la salle de réveil (point de temps 0) suivi de points de temps de 2 heures, 4 heures, 8 heures, 12 heures et 24 heures à partir de la ligne de base. Tout effet indésirable tel qu'hypotension/hypertension, bradycardie/tachycardie, hypoxémie, vertiges sera enregistré et traité. Post-chirurgie, le temps d'alimentation post-chirurgie sera noté.

L'analgésique « de secours » comprendra : le diclofénac sodique 75 mg en bolus IV lent pour un NRS > 3 et l'agent antiémétique « de secours » serait l'ondansétron 4 mg pour un score de NVPO > 1.