Кетамин для облегчения боли в бариатрической хирургии

После получения одобрения больничного комитета по этике и письменного информированного согласия пациентов это проспективное рандомизированное исследование будет проведено на 76 пациентах, принадлежащих к соматическому статусу ASA II и III любого пола, которым запланировано проведение лапароскопической бариатрической хирургии (рукавная гастрэктомия, резекция по Ру). -ан-Y обходной желудочный анастомоз) под общей анестезией. Пациенты будут случайным образом распределены по сгенерированным компьютером номерам в одну из следующих двух групп по 38 пациентов в каждой.

Группа 1 [группа кетамина + фентанила, n = 38]: фентанил до индукции 1 мкг/кг, кетамин 0,5 мг/кг после индукции с последующей интраоперационной инфузией фентанила 0,5 мкг/кг/ч + инфузия кетамина 0,2 мг/кг/час

Группа 2 [группа фентанила, n = 38]: фентанил до индукции 1 мкг/кг, физиологический раствор после индукции с последующей интраоперационной инфузией фентанила 0,5 мкг/кг/ч + инфузия физиологического раствора.

Обе группы получат внутривенную АПК фентанила после операции.

Рандомизация, сокрытие распределения:

Пациенты будут случайным образом распределены в одну из двух групп на основе компьютерной таблицы случайных чисел (url:stattrek.com/statistics/random-number-generator.aspx). Сокрытие последовательности рандомизации будет включать непрозрачные запечатанные конверты с буквенными кодами, распределение которых будет контролироваться независимым аналитиком. Конверты будут вскрыты; на них будет наклеена карточка с данными пациента, которая будет отправлена ​​обратно контрольному аналитику.

Ослепляющая стратегия:

Лечащий анестезиолог не знает, какие интраоперационные инфузии используются. Послеоперационный профиль восстановления пациента также будет оцениваться независимой оценкой или слепым методом интраоперационной анестезии.

Управление анестезией:

Премедикация

Все пациенты будут получать таблетку ранитидина-150 мг за ночь до операции и утром в день операции. Им будет предписано голодать в течение как минимум 8 часов до операции. Чистые жидкости будут разрешены за 2 часа до операции.

Интраоперационный мониторинг

Две периферические венозные линии (катетер 18G/20G) будут закреплены. Будет применяться стандартный мониторинг, включающий ЭКГ в 5 отведениях, неинвазивное измерение артериального давления (НИАД), пульсоксиметр, мониторинг содержания углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) и газа в конце выдоха. Дополнительный мониторинг будет включать мониторинг глубины анестезии с использованием биспектрального индекса (BIS) и нервно-мышечный мониторинг с использованием реакции последовательности из четырех.

Техника анестезии

Всем пациентам будет проведена предварительная оксигенация 100% кислородом не менее чем за 3 минуты до индукции анестезии. Все препараты (исследование + контроль) будут вводиться в зависимости от безжировой массы тела (НМТ). Пациенты в группе KF будут получать преиндукционный фентанилцитрат 1 мкг/кг внутривенно и кетамин 0,5 мг/кг после индукции, тогда как пациенты в группе фентанила будут получать преиндукционный фентанилцитрат 1 мкг/кг внутривенно и физиологический раствор как в вышеуказанной группе. Анестезия будет вызвана пропофолом 2-2,5 мг/кг, титрованным до значения BIS 50.. После индукции анестезии будет введен атракурия бесилат в дозе 0,5 мг/кг для расслабления скелетных мышц, чтобы облегчить интубацию трахеи. Настройки вентилятора для ЦМВ, размер интубационной трубки [7,5 мм Внутренний диаметр (мужской), внутренний диаметр 6,5 мм (женский)] и дыхательный контур (система циркуляционного абсорбера CO2) будут стандартизированы для всех пациентов. Пациенты в группе Кетамин + Фентанил будут получать инфузию фентанила в дозе 0,5 мкг/кг/ч и инфузию кетамина в дозе 0,2 мг/кг/ч. Пациенты в группе фентанила будут получать инфузию фентанила в дозе 0,5 мкг/кг/ч и инфузию физиологического раствора. LBW у пациентов с ожирением, которым запланирована бариатрическая операция, будет рассчитываться на основе следующих формул:

9270 x TBW (кг)/6680 + (216 x ИМТ) [мужчины]

9270 x TBW (кг)/8780 + (244 x ИМТ) [женщины]

Десфлуран в смеси кислорода и оксида азота (FiO2 0,50) будет использоваться для поддерживающей терапии в обеих группах для поддержания BIS на уровне 40-60. Интраоперационная мышечная релаксация будет поддерживаться с помощью болюсов атракурия, контролируемых реакцией «четырех» на периферическом нервно-мышечном мониторе. За 30 минут до окончания операции пациенту будут введены неопиоидные анальгетики, такие как парацетамол 1 г. Введение десфлурана будет остановлено в момент завершения закрытия кожи. Остаточная нервно-мышечная блокада (оцениваемая по реакции «четырехкратная») устраняется неостигмином (50 мкг/кг) и гликопирролатом (20 мкг/кг).

После прекращения подачи анестезии (0-временная точка) будет определено время до открытия глаза и время до экстубации. После экстубации трахеи пациенты будут переведены в послеоперационную палату восстановления, примыкающую к палатам ОТ, и будут тщательно наблюдаться на предмет состояния оксигенации и вентиляции, боли (визуально-аналоговая оценка [ВАШ]), седации (модифицированный OASS) и PONV.

Помпа для внутривенной анальгезии, контролируемой пациентом (IV-PCA), содержащая цитрат фентанила-2,5 мкг/мл будут прикреплены ко всем пациентам при переводе в послеоперационную палату. Настройки помпы IV-PCA будут следующими: базовая доза 0 мл; доза PCA 4 мл; 15-минутный интервал блокировки. Базовая визуальная аналоговая оценка будет проводиться после перевода пациента в послеоперационную палату (0-временная точка), а затем через 2 часа, 4 часа, 8 часов, 12 часов и 24 часа от исходного уровня. Любые побочные эффекты, такие как гипотензия/гипертония, брадикардия/тахикардия, гипоксемия, головокружение, будут зарегистрированы и пролечены. После операции будет отмечено время до постоперационного питания.

«Спасательный» обезболивающий препарат будет включать: диклофенак натрия 75 мг медленно внутривенно болюсно при NRS>3, а «спасательным» противорвотным средством будет ондансетрон 4 мг при PONV > 1 балла.