Ketamina per alleviare il dolore in chirurgia bariatrica

Dopo aver ottenuto l'approvazione del comitato etico dell'ospedale e il consenso informato scritto dei pazienti, questo studio prospettico randomizzato sarà condotto su 76 pazienti appartenenti allo stato di pazienti fisici ASA II e III di entrambi i sessi, programmati per sottoporsi a chirurgia bariatrica laparoscopica (sleeve gastrectomy, Roux -en-Y bypass gastrico) in anestesia generale. I pazienti saranno assegnati in modo casuale da numeri generati dal computer a uno dei seguenti due gruppi di 38 pazienti ciascuno.

Gruppo 1 [Gruppo ketamina + fentanil, n=38]: fentanil pre-induzione 1-mcg/kg, ketamina 0,5 mg/kg dopo l'induzione, seguito da infusione intraoperatoria di fentanil di 0,5 mcg/kg/ora + infusione di ketamina di 0,2 mg/kg/ora

Gruppo 2 [Gruppo Fentanyl, n=38]: fentanil pre-induzione 1-mcg/kg, soluzione salina dopo l'induzione seguita da infusione intraoperatoria di fentanil di 0,5-mcg/kg/ora + infusione di soluzione salina.

Entrambi i gruppi riceveranno PCA per via endovenosa di fentanil post-operatorio.

Randomizzazione, occultamento dell'allocazione:

I pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi sulla base di una tabella di numeri casuali generata dal computer (url:stattrek.com/statistics/random-number-generator.aspx). L'occultamento della sequenza di randomizzazione includerà buste sigillate opache con codici alfabetici la cui distribuzione sarà sotto il controllo di un analista indipendente. Le buste verranno aperte; su di essi verrà incollata la scheda anagrafica del paziente, che verrà rispedita all'analista di controllo.

Strategia accecante:

L'anestesista presente sarà all'oscuro delle infusioni intraoperatorie utilizzate. Anche il profilo di recupero postoperatorio del paziente sarà valutato da una valutazione indipendente o in cieco rispetto alla tecnica di anestesia intraoperatoria.

Gestione dell'anestesia:

Premedicazione

Tutti i pazienti riceveranno una compressa di ranitidina-150 mg la sera prima e la mattina dell'intervento. Verranno istruiti a digiunare per almeno 8 ore prima dell'intervento. I fluidi chiari saranno consentiti fino a 2 ore prima dell'intervento.

Monitoraggio intraoperatorio

Verranno fissate due linee venose periferiche (catetere 18G/20G). Verrà applicato il monitoraggio standard che include ECG a 5 derivazioni, pressione sanguigna non invasiva (NIBP), pulsossimetro, anidride carbonica di fine espirazione (EtCO2) e monitoraggio dei gas di fine espirazione. Il monitoraggio aggiuntivo includerà il monitoraggio della profondità dell'anestesia utilizzando l'indice bispettrale (BIS) e il monitoraggio neuromuscolare utilizzando la risposta del treno dei quattro.

Tecnica dell'anestesia

Tutti i pazienti saranno pre-ossigenati con ossigeno al 100% per almeno 3 minuti prima dell'induzione dell'anestesia. Tutti i farmaci (studio + controllo) saranno somministrati in base al peso corporeo magro (LBW). I pazienti nel gruppo KF riceveranno pre-induzione fentanil-citrato l-μg/kg IV e ketamina 0,5 mg/kg dopo l'induzione mentre i pazienti nel gruppo Fentanyl riceveranno pre-induzione fentanil-citrato l-μg/kg IV e soluzione salina come nel gruppo precedente. L'anestesia sarà indotta con propofol 2-2.5mg/kg titolato ad un valore BIS di 50.. Dopo l'induzione dell'anestesia, verrà somministrato atracurio besilato 0,5 mg/kg per il rilassamento dei muscoli scheletrici per facilitare l'intubazione tracheale. Impostazioni del ventilatore per CMV, dimensioni del tubo tracheale [7,5 mm I.D (maschio), 6,5 mm I.D (femmina)] e il circuito respiratorio (sistema di assorbimento circolare-CO2) saranno standardizzati in tutti i pazienti. I pazienti nel gruppo Ketamina + Fentanyl riceveranno un'infusione di fentanyl a 0,5 mcg/kg/ora e un'infusione di ketamina a 0,2 mg/kg/ora. I pazienti nel gruppo Fentanyl riceveranno infusione di fentanyl a 0,5 mcg/kg/ora e infusione di soluzione salina. Il LBW nei pazienti obesi programmati per sottoporsi a chirurgia bariatrica sarà calcolato sulla base delle seguenti formule:

9270 x TBW (kg)/6680 + (216 x BMI) [uomini]

9270 x TBW (kg)/8780 + (244 x BMI) [donne]

Il desflurano in una miscela di ossigeno-protossido di azoto (FiO2 0.50) verrà utilizzato per il mantenimento in entrambi i gruppi per mantenere un BIS di 40-60. Il rilassamento muscolare intraoperatorio sarà mantenuto utilizzando boli di atracurio controllati dalla risposta del treno dei quattro sul monitor neuromuscolare periferico. Trenta minuti prima della fine dell'intervento, al paziente verranno somministrati analgesici non oppioidi, come il paracetamolo 1 gm. La somministrazione di desflurano verrà interrotta al completamento della chiusura della pelle. Il blocco neuromuscolare residuo (valutato con la risposta del treno dei quattro) sarà annullato con neostigmina (50-μg/kg) e glicopirrolato (20-μg/kg).

Dopo l'interruzione dell'erogazione dell'anestesia (punto temporale 0) verrà determinato il tempo per l'apertura degli occhi e il tempo per l'estubazione. Dopo l'estubazione tracheale, i pazienti verranno spostati nella sala di recupero postoperatoria adiacente alle suite OT e saranno attentamente osservati per lo stato di ossigenazione e ventilazione, dolore (punteggio analogico visivo [VAS]), sedazione (OASS modificato) e PONV.

Pompa endovenosa per analgesia controllata dal paziente (IV-PCA) contenente fentanil citrato-2,5 mcg/ml saranno attaccati a tutti i pazienti al momento del passaggio alla sala risveglio. Le impostazioni della pompa IV-PCA saranno le seguenti: dose basale 0 ml; Dose di PCA da 4 ml; Intervallo di blocco di 15 minuti. Dopo aver spostato il paziente nella sala di risveglio (punto temporale 0), verrà eseguito un punteggio analogico visivo di base, seguito da punti temporali di 2 ore, 4 ore, 8 ore, 12 ore e 24 ore dal basale. Qualsiasi effetto avverso come ipotensione/ipertensione, bradicardia/tachicardia, ipossiemia, vertigini verrà registrato e trattato. Dopo l'intervento chirurgico, verrà annotato il tempo di alimentazione postoperatorio.

Il farmaco antidolorifico di "salvataggio" includerà: diclofenac sodico 75 mg in bolo IV lento per NRS> 3 e l'agente antiemesi di "salvataggio" sarebbe ondansetron 4 mg per un punteggio PONV > 1.