Ketamina para el alivio del dolor en la cirugía bariátrica

Después de obtener la aprobación del comité de ética del hospital y el consentimiento informado por escrito de los pacientes, este estudio prospectivo aleatorizado se llevará a cabo en 76 pacientes pertenecientes a pacientes físicos ASA estado II y III de ambos sexos, programados para someterse a cirugía bariátrica laparoscópica (gastrectomía en manga, Roux -en-Y bypass gástrico) bajo anestesia general. Los pacientes serán asignados al azar mediante números generados por computadora a uno de los siguientes dos grupos de 38 pacientes cada uno.

Grupo 1 [Grupo de ketamina + fentanilo, n=38]: 1 mcg/kg de fentanilo antes de la inducción, 0,5 mg/kg de ketamina después de la inducción, seguido de una infusión intraoperatoria de 0,5 mcg/kg/h de fentanilo + una infusión de ketamina de 0,2 mg/kg/h

Grupo 2 [Grupo de fentanilo, n=38]: antes de la inducción, 1 mcg/kg de fentanilo, solución salina después de la inducción, seguida de una infusión intraoperatoria de fentanilo de 0,5 mcg/kg/h + infusión de solución salina.

Ambos grupos recibirán PCA intravenoso de fentanilo después de la operación.

Aleatorización, ocultamiento de la asignación:

Los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos según una tabla de números aleatorios generada por computadora (url:stattrek.com/statistics/random-number-generator.aspx). El ocultamiento de la secuencia de aleatorización incluirá sobres cerrados opacos con códigos alfabéticos cuya distribución estará a cargo de un analista independiente. Se abrirán los sobres; se pegará la ficha de datos del paciente y se enviará de vuelta al analista de control.

Estrategia de cegamiento:

El anestesiólogo a cargo no conocerá las infusiones intraoperatorias utilizadas. El perfil de recuperación posoperatoria del paciente también será evaluado por un evaluador independiente o cegado a la técnica de anestesia intraoperatoria.

Manejo de la Anestesia:

premedicación

Todos los pacientes recibirán tabletas de ranitidina de 150 mg la noche anterior y la mañana de la cirugía. Se les indicará que ayunen durante al menos 8 horas antes de la cirugía. Se permitirán líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía.

Monitoreo intraoperatorio

Se asegurarán dos líneas venosas periféricas (catéter 18G/20G). Se aplicará la monitorización estándar que incluye ECG de 5 derivaciones, presión arterial no invasiva (NIBP), oxímetro de pulso, dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2) y monitorización del gas al final de la espiración. El monitoreo adicional incluirá el monitoreo de la profundidad de la anestesia usando el índice biespectral (BIS) y el monitoreo neuromuscular usando una respuesta de tren de cuatro.

Técnica de anestesia

Todos los pacientes serán preoxigenados con oxígeno al 100 % durante al menos 3 minutos antes de la inducción de la anestesia. Todos los fármacos (estudio + control) se administrarán en función del peso corporal magro (BPN). Los pacientes del grupo KF recibirán 1 µg/kg IV de citrato de fentanilo antes de la inducción y 0,5 mg/kg de ketamina después de la inducción, mientras que los pacientes del grupo Fentanyl recibirán 1 µg/kg IV de citrato de fentanilo antes de la inducción y solución salina como en el grupo anterior. La anestesia se inducirá con 2-2,5 mg/kg de propofol titulado a un valor BIS de 50. Después de la inducción de la anestesia, se administrarán 0,5 mg/kg de besilato de atracurio para la relajación del músculo esquelético y facilitar la intubación traqueal. Ajustes del ventilador para CMV, tamaño de tubo traqueal [7,5 mm D.I. (masculino), D.I. 6,5 mm (femenino)], y el circuito de respiración (sistema de absorción de CO2 circular) será el estandarizado en todos los pacientes. Los pacientes del grupo Ketamina + Fentanilo recibirán una infusión de fentanilo a 0,5 mcg/kg/hr y una infusión de ketamina a 0,2 mg/kg/hr. Los pacientes del grupo de fentanilo recibirán una infusión de fentanilo a 0,5 mcg/kg/hr y una infusión de solución salina. El BPN en pacientes obesos programados para cirugía bariátrica se calculará en base a las siguientes fórmulas:

9270 x TBW (kg)/6680 + (216 x IMC) [hombres]

9270 x TBW (kg)/8780 + (244 x IMC) [mujeres]

Se usará desflurano en una mezcla de oxígeno y óxido nitruro (FiO2 0,50) para el mantenimiento en ambos grupos para mantener un BIS de 40-60. La relajación muscular intraoperatoria se mantendrá utilizando bolos de atracurio controlados por una respuesta de tren de cuatro en el monitor neuromuscular periférico. Treinta minutos antes de finalizar la cirugía, se administrará al paciente analgésicos no opioides, como paracetamol 1 g. La administración de desflurano se detendrá en el punto en que se complete el cierre de la piel. El bloqueo neuromuscular residual (evaluado con respuesta de tren de cuatro) se revertirá con neostigmina (50 µg/kg) y glicopirrolato (20 µg/kg).

Después de la interrupción de la administración de anestesia (punto de tiempo 0), se determinará el tiempo hasta la apertura del ojo y el tiempo hasta la extubación. Después de la extubación traqueal, los pacientes serán trasladados a la sala de recuperación posoperatoria contigua a las salas de OT y se observarán de cerca el estado de oxigenación y ventilación, dolor (puntuación analógica visual [VAS]), sedación (OASS modificado) y NVPO.

Bomba de analgesia intravenosa controlada por el paciente (IV-PCA) que contiene citrato de fentanilo-2,5 Se adjuntarán mcg/ml a todos los pacientes al pasar a la sala de recuperación. Los ajustes de la bomba IV-PCA serán los siguientes: dosis basal de 0 ml; dosis de PCA de 4 ml; Intervalo de bloqueo de 15 minutos. Se realizará una puntuación analógica visual de referencia después de trasladar al paciente a la sala de recuperación (punto de tiempo 0) seguido de puntos de tiempo de 2 horas, 4 horas, 8 horas, 12 horas y 24 horas desde la línea de base. Cualquier efecto adverso como hipotensión/hipertensión, bradicardia/taquicardia, hipoxemia, vértigo será registrado y tratado. Después de la cirugía, se anotará el tiempo de alimentación después de la cirugía.

El medicamento para el alivio del dolor de "rescate" incluirá: diclofenaco sódico 75 mg en bolo IV lento para NRS> 3 y el agente antiémesis de "rescate" sería ondansetrón 4 mg para una puntuación de NVPO> 1.