Ketamine voor pijnverlichting bij bariatrische chirurgie

Na goedkeuring van de ethische commissie van het ziekenhuis en schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënten, zal deze prospectieve gerandomiseerde studie worden uitgevoerd op 76 patiënten die behoren tot ASA fysieke patiënten status II en III van beide geslachten, gepland om laparoscopische bariatrische chirurgie te ondergaan (sleeve gastrectomie, Roux -en-Y gastric bypass) onder algehele narcose. De patiënten worden willekeurig toegewezen door computergegenereerde nummers aan een van de volgende twee groepen van elk 38 patiënten.

Groep 1 [Ketamine + Fentanyl-groep, n=38]: Pre-inductie fentanyl 1 mcg/kg, ketamine 0,5 mg/kg na inductie, gevolgd door intra-operatieve fentanyl-infusie van 0,5 mcg/kg/uur + ketamine-infusie van 0,2 mg/kg/uur

Groep 2 [Fentanyl-groep, n=38]: Pre-inductie fentanyl 1-mcg/kg, zoutoplossing na inductie gevolgd door intra-operatieve fentanyl-infusie van 0,5-mcg/kg/uur + zoutoplossing-infusie.

Beide groepen zullen postoperatief intraveneuze PCA van fentanyl krijgen.

Randomisatie, verborgen toewijzing:

De patiënten worden willekeurig toegewezen aan een van de twee groepen op basis van een door de computer gegenereerde tabel met willekeurige getallen (url:stattrek.com/statistics/random-number-generator.aspx). Het verbergen van willekeurige volgorden omvat ondoorzichtige verzegelde enveloppen met alfabetische codes waarvan de distributie wordt gecontroleerd door een onafhankelijke analist. De enveloppen worden geopend; de gegevensstrook van de patiënt wordt erop geplakt en wordt teruggestuurd naar de controleanalist.

Verblindende strategie:

De behandelende anesthesioloog zal blind zijn voor de gebruikte intra-operatieve infusies. Het herstelprofiel van de postoperatieve patiënt zal ook worden geëvalueerd door een onafhankelijke beoordeling of blind zijn voor de intra-operatieve anesthesietechniek.

Beheer van anesthesie:

Premedicatie

Alle patiënten krijgen 's avonds voor en op de ochtend van de operatie tablet ranitidine-150 mg. Ze krijgen de instructie om ten minste 8 uur voor de operatie nuchter te zijn. Heldere vloeistoffen zijn toegestaan ​​tot 2 uur voor de operatie.

Intra-operatieve monitoring

Er worden twee perifere veneuze lijnen (18G/20G-katheter) vastgezet. Standaard monitoring, waaronder 5-afleidingen ECG, niet-invasieve bloeddruk (NIBP), pulsoximeter, end-tidal kooldioxide (EtCO2) en end-tidal gas monitoring zal worden toegepast. Aanvullende monitoring omvat monitoring van de diepte van de anesthesie met behulp van Bi-spectrale index (BIS) en neuromusculaire monitoring met behulp van een trein van vier respons.

Anesthesie techniek

Alle patiënten krijgen voorafgaand aan de inleiding van de anesthesie minimaal 3 minuten pre-oxygenatie met 100% zuurstof. Alle medicijnen (onderzoek + controle) worden toegediend op basis van mager lichaamsgewicht (LBW). Patiënten in de KF-groep krijgen pre-inductie fentanyl-citraat l-µg/kg i.v. en ketamine 0,5 mg/kg na inductie, terwijl patiënten in de fentanyl-groep pre-inductie fentanyl-citraat l-µg/kg i.v. en zoutoplossing krijgen zoals in bovenstaande groep. De anesthesie wordt ingeleid met propofol 2-2,5 mg/kg getitreerd tot een BIS-waarde van 50.. Na inductie van anesthesie zal atracuriumbesylaat 0,5 mg/kg worden toegediend voor ontspanning van de skeletspieren om tracheale intubatie te vergemakkelijken. Ventilatorinstellingen voor CMV, maat tracheabuis [7,5 mm I.D (mannelijk), 6,5 mm I.D (vrouwelijk)] en ademhalingscircuit (cirkel-CO2-absorbersysteem) zullen bij alle patiënten worden gestandaardiseerd. De patiënten in de Ketamine + Fentanyl-groep krijgen een fentanyl-infuus van 0,5 mcg/kg/uur en een ketamine-infuus van 0,2 mg/kg/uur. De patiënten in de Fentanyl-groep krijgen een fentanyl-infuus van 0,5 mcg/kg/uur en een zoutoplossing-infuus. De LBW bij obesitaspatiënten die een bariatrische operatie zullen ondergaan, wordt berekend op basis van de volgende formules:

9270 x TBW (kg)/6680 + (216 x BMI) [mannen]

9270 x TBW (kg)/8780 + (244 x BMI) [vrouwen]

Desfluraan in zuurstof-nitruosoxide-mengsel (FiO2 0,50) zal worden gebruikt voor onderhoud in beide groepen om een ​​BIS van 40-60 te behouden. Intra-operatieve spierrelaxatie zal worden gehandhaafd met behulp van atracurium-bolussen die worden gecontroleerd door een trein-van-vier-respons op perifere neuromusculaire monitor. Dertig minuten voor het einde van de operatie worden niet-opioïde analgetica, zoals paracetamol 1-gm, aan de patiënt toegediend. De toediening van desfluraan wordt gestopt op het moment dat de huid volledig is gesloten. Resterende neuromusculaire blokkade (beoordeeld met trein-van-vier-respons) zal worden omgekeerd met neostigmine (50 µg/kg) en glycopyrrolaat (20 µg/kg).

Na stopzetting van de anesthesietoediening (0-tijdstip) wordt de tijd tot oogopening en tijd tot extubatie bepaald. Na tracheale extubatie worden de patiënten overgebracht naar een postoperatieve verkoeverkamer die grenst aan OT-suites en nauwlettend worden geobserveerd op oxygenatie- en ventilatiestatus, pijn (visuele analoge score [VAS]), sedatie (Modified OASS) en PONV.

Intraveneuze patiëntgecontroleerde analgesiepomp (IV-PCA) met fentanylcitraat-2,5 mcg / ml zal aan alle patiënten worden gehecht bij het verplaatsen naar de verkoeverkamer. De instellingen van de IV-PCA-pomp zijn als volgt: basale dosis van 0 ml; PCA-dosis van 4 ml; Vergrendelingsinterval van 15 minuten. Er zal een visuele analoge score worden gemaakt na het verplaatsen van de patiënt naar de verkoeverkamer (0-tijdstip), gevolgd door 2 uur, 4 uur, 8 uur, 12 uur en 24 uur tijdpunten vanaf de basislijn. Eventuele nadelige effecten zoals hypotensie/hypertensie, bradycardie/tachycardie, hypoxemie, duizeligheid zullen worden geregistreerd en behandeld. Na de operatie wordt de tijd tot voeding na de operatie genoteerd.

'Rescue'-pijnstiller omvat: diclofenacnatrium 75 mg langzame IV-bolus voor NRS> 3 en 'rescue'-anti-emesis-middel zou ondansetron 4 mg zijn voor een PONV-score> 1.