Ketamin zur Schmerzlinderung in der bariatrischen Chirurgie

Nach Einholung der Genehmigung durch die Ethikkommission des Krankenhauses und der schriftlichen Einwilligung der Patienten wird diese prospektive randomisierte Studie an 76 Patienten durchgeführt, die zu den körperlichen ASA-Patienten im Status II und III gehören, bei denen eine laparoskopische bariatrische Operation (Hülsengastrektomie, Roux -en-Y-Magenbypass) unter Vollnarkose. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip durch computergenerierte Nummern einer der folgenden zwei Gruppen von jeweils 38 Patienten zugeteilt.

Gruppe 1 [Ketamin + Fentanyl-Gruppe, n = 38]: Vor der Induktion Fentanyl 1 µg/kg, Ketamin 0,5 mg/kg nach der Induktion, gefolgt von einer intraoperativen Fentanyl-Infusion von 0,5 µg/kg/h + Ketamin-Infusion von 0,2 mg/kg/h

Gruppe 2 [Fentanyl-Gruppe, n = 38]: Vor der Induktion Fentanyl 1 µg/kg, Kochsalzlösung nach der Induktion, gefolgt von einer intraoperativen Fentanyl-Infusion von 0,5 µg/kg/h + Infusion mit Kochsalzlösung.

Beide Gruppen erhalten postoperativ intravenöses PCA von Fentanyl.

Randomisierung, Verschleierung der Zuordnung:

Die Patienten werden anhand einer computergenerierten Zufallszahlentabelle (url:stattrek.com/statistics/random-number-generator.aspx) zufällig einer der beiden Gruppen zugeordnet. Die Verschleierung der Randomisierungssequenz umfasst undurchsichtig versiegelte Umschläge mit alphabetischen Codes, deren Verteilung von einem unabhängigen Analysten kontrolliert wird. Die Umschläge werden geöffnet; Der Datenzettel des Patienten wird darauf geklebt und an den Kontrollanalytiker zurückgeschickt.

Verblindungsstrategie:

Der behandelnde Anästhesist ist bezüglich der verwendeten intraoperativen Infusionen verblindet. Das postoperative Genesungsprofil des Patienten wird auch von einem unabhängigen Gutachter bewertet oder für die intraoperative Anästhesietechnik verblindet.

Management der Anästhesie:

Prämedikation

Alle Patienten erhalten eine Tablette Ranitidin-150 mg in der Nacht vor und am Morgen der Operation. Sie werden angewiesen, vor der Operation mindestens 8 Stunden zu fasten. Klare Flüssigkeiten sind bis 2 Stunden vor der Operation erlaubt.

Intraoperative Überwachung

Es werden zwei periphere Venenkatheter (18G/20G-Katheter) angelegt. Es wird eine Standardüberwachung einschließlich 5-Kanal-EKG, nicht-invasiver Blutdruck (NIBP), Pulsoximeter, endtidales Kohlendioxid (EtCO2) und endtidale Gasüberwachung angewendet. Die zusätzliche Überwachung umfasst die Überwachung der Anästhesietiefe unter Verwendung des Bi-Spektralindex (BIS) und die neuromuskuläre Überwachung unter Verwendung der „Train-of-Four“-Reaktion.

Anästhesietechnik

Alle Patienten werden vor der Narkoseeinleitung mindestens 3 Minuten lang mit 100 % Sauerstoff präoxygeniert. Alle Medikamente (Studie + Kontrolle) werden basierend auf dem mageren Körpergewicht (LBW) verabreicht. Patienten in der KF-Gruppe erhalten vor der Induktion Fentanylcitrat l-µg/kg i.v. und Ketamin 0,5 mg/kg nach der Induktion, während Patienten in der Fentanyl-Gruppe vor der Induktion Fentanylcitrat l-µg/kg i.v. und Kochsalzlösung erhalten wie in obiger Gruppe. Die Anästhesie wird mit Propofol 2-2,5 mg/kg, titriert auf einen BIS-Wert von 50, eingeleitet. Nach Einleitung der Anästhesie wird Atracuriumbesylat 0,5 mg/kg zur Entspannung der Skelettmuskulatur verabreicht, um die Intubation zu erleichtern. Beatmungseinstellungen für CMV, Trachealtubusgröße [7,5 mm ID (männlich), 6,5 mm ID (weiblich)] und Atemkreislauf (Kreis-CO2-Absorbersystem) werden bei allen Patienten standardisiert sein. Die Patienten in der Ketamin + Fentanyl-Gruppe erhalten eine Fentanyl-Infusion mit 0,5 µg/kg/h und eine Ketamin-Infusion mit 0,2 mg/kg/h. Die Patienten in der Fentanyl-Gruppe erhalten eine Fentanyl-Infusion mit 0,5 µg/kg/h und eine Infusion mit Kochsalzlösung. Der LBW bei Adipositaspatienten, bei denen eine bariatrische Operation geplant ist, wird auf der Grundlage der folgenden Formeln berechnet:

9270 x TBW (kg)/6680 + (216 x BMI) [Männer]

9270 x TBW (kg)/8780 + (244 x BMI) [Frauen]

Desfluran in einer Sauerstoff-Stickstoffoxid-Mischung (FiO2 0,50) wird zur Aufrechterhaltung in beiden Gruppen verwendet, um einen BIS von 40-60 aufrechtzuerhalten. Die intraoperative Muskelrelaxation wird unter Verwendung von Atracurium-Bolusen aufrechterhalten, die durch eine Zug-von-Vier-Reaktion auf einem peripheren neuromuskulären Monitor gesteuert werden. 30 Minuten vor Ende der Operation werden dem Patienten Nicht-Opioid-Analgetika wie Paracetamol 1 g verabreicht. Die Abgabe von Desfluran wird an dem Punkt gestoppt, an dem der Hautverschluss abgeschlossen ist. Eine verbleibende neuromuskuläre Blockade (bewertet mit Vierer-Zug-Antwort) wird mit Neostigmin (50 µg/kg) und Glycopyrrolat (20 µg/kg) aufgehoben.

Nach Absetzen der Anästhesieabgabe (0-Zeitpunkt) werden die Zeit bis zur Augenöffnung und die Zeit bis zur Extubation bestimmt. Nach der Trachealextubation werden die Patienten in den postoperativen Aufwachraum neben den OP-Räumen verlegt und engmaschig auf Oxygenierungs- und Beatmungsstatus, Schmerzen (visueller Analogwert [VAS]), Sedierung (modifizierte OASS) und PONV überwacht.

Pumpe zur intravenösen patientengesteuerten Analgesie (IV-PCA) mit Fentanylcitrat-2.5 mcg/ml wird allen Patienten bei der Verlegung in den Aufwachraum beigefügt. Die Einstellungen der IV-PCA-Pumpe sind wie folgt: 0 ml Basaldosis; 4-ml-PCA-Dosis; 15-Minuten-Sperrintervall. Eine visuelle analoge Basisbewertung wird durchgeführt, nachdem der Patient in den Aufwachraum (Zeitpunkt 0) verlegt wurde, gefolgt von 2-Stunden-, 4-Stunden-, 8-Stunden-, 12-Stunden- und 24-Stunden-Zeitpunkten von der Basislinie. Alle Nebenwirkungen wie Hypotonie/Hypertonie, Bradykardie/Tachykardie, Hypoxämie, Schwindel werden aufgezeichnet und behandelt. Nach der Operation wird die Zeit bis zur Ernährung nach der Operation notiert.

Das „Rettungs“-Schmerzmittel umfasst: Diclofenac-Natrium 75 mg langsamer intravenöser Bolus für NRS > 3 und das „Rettungs“-Antiemesis-Mittel wäre Ondansetron 4 mg für einen PONV-Score > 1.