Ketamina do łagodzenia bólu w chirurgii bariatrycznej

Po uzyskaniu zgody szpitalnej komisji etycznej i pisemnej świadomej zgody pacjentów, to prospektywne, randomizowane badanie zostanie przeprowadzone na 76 pacjentach należących do grupy ASA pacjentów o statusie fizycznym II i III, obojga płci, zaplanowanych do poddania się laparoskopowej operacji bariatrycznej (rękawowa resekcja żołądka, Roux -en-Y gastric bypass) w znieczuleniu ogólnym. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni według numerów generowanych komputerowo do jednej z dwóch następujących grup po 38 pacjentów każda.

Grupa 1 [Grupa Ketamina + Fentanyl, n=38]: Przed indukcją fentanyl 1 mcg/kg, ketamina 0,5 mg/kg po indukcji, a następnie śródoperacyjny wlew fentanylu w dawce 0,5 mcg/kg/godz. + wlew ketaminy 0,2 mg/kg/godz

Grupa 2 [Grupa Fentanylu, n=38]: Przed indukcją fentanyl 1 mcg/kg, sól fizjologiczna po indukcji, a następnie śródoperacyjny wlew fentanylu w dawce 0,5 mcg/kg/godz. + infuzja soli fizjologicznej.

Obie grupy otrzymają dożylnie PCA fentanylu po operacji.

Randomizacja, ukrywanie alokacji:

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup na podstawie wygenerowanej komputerowo tabeli liczb losowych (url:stattrek.com/statistics/random-number-generator.aspx). Ukrywanie sekwencji randomizacji będzie obejmować nieprzejrzyste zapieczętowane koperty z kodami alfabetycznymi, których dystrybucja będzie kontrolowana przez niezależnego analityka. Koperty zostaną otwarte; Pasek danych pacjenta zostanie na nich wklejony i odesłany do analityka kontrolnego.

Strategia oślepiania:

Prowadzący anestezjolog nie będzie wiedział, jakie infuzje stosowane są w trakcie operacji. Profil powrotu do zdrowia pacjenta po operacji zostanie również oceniony przez niezależną osobę lub zaślepioną technikę znieczulenia śródoperacyjnego.

Zarządzanie znieczuleniem:

Lek do przedwstępnego leczenia

Wszyscy pacjenci otrzymają tabletkę ranitydyny - 150 mg na noc przed operacją i rano w dniu operacji. Zostaną poinstruowani, aby pościć przez co najmniej 8 godzin przed operacją. Klarowne płyny będą dozwolone do 2 godzin przed zabiegiem.

Monitorowanie śródoperacyjne

Zabezpieczone zostaną dwie żyły obwodowe (cewnik 18G/20G). Zastosowane zostanie standardowe monitorowanie, w tym 5-odprowadzeniowe EKG, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi (NIBP), pulsoksymetr, monitorowanie końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla (EtCO2) i gazów końcowo-wydechowych. Dodatkowe monitorowanie będzie obejmować monitorowanie głębokości znieczulenia za pomocą wskaźnika bispektralnego (BIS) oraz monitorowanie nerwowo-mięśniowe za pomocą ciągu czterech odpowiedzi.

Technika znieczulenia

Wszyscy pacjenci zostaną wstępnie natlenieni 100% tlenem przez co najmniej 3 minuty przed wprowadzeniem do znieczulenia. Wszystkie leki (badanie + kontrola) będą podawane w oparciu o beztłuszczową masę ciała (LBW). Pacjenci z grupy KF otrzymają przed indukcją cytrynian fentanylu 1-µg/kg dożylnie i ketaminę 0,5 mg/kg po indukcji, podczas gdy pacjenci z grupy z fentanylem otrzymają przed indukcją cytrynian fentanylu 1-µg/kg dożylnie i sól fizjologiczną jak w grupie powyżej Znieczulenie zostanie wywołane propofolem 2-2,5 mg/kg, miareczkowanym do wartości BIS 50.. Po indukcji znieczulenia zostanie podany besylan atrakurium w dawce 0,5 mg/kg mc. w celu zwiotczenia mięśni szkieletowych w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej. Ustawienia respiratora dla CMV, rozmiar rurki dotchawiczej [7,5-mm I.D. (mężczyzna), I.D. 6,5 mm (kobieta)] i obwód oddechowy (kołowy układ absorbera CO2) będą ustandaryzowane u wszystkich pacjentów. Pacjenci w grupie Ketamina + Fentanyl otrzymają wlew fentanylu w dawce 0,5 mcg/kg mc./godz. oraz wlew ketaminy w dawce 0,2 mg/kg mc./godz. Pacjenci z grupy Fentanyl otrzymają infuzję fentanylu w dawce 0,5 mcg/kg mc./godz. oraz infuzję soli fizjologicznej. LBW u pacjentów z otyłością planowanych do operacji bariatrycznej zostanie obliczony na podstawie następujących wzorów:

9270 x TBW (kg)/6680 + (216 x BMI) [mężczyźni]

9270 x TBW (kg)/8780 + (244 x BMI) [kobiety]

Desfluran w mieszaninie tlenu i podtlenku azotu (FiO2 0,50) będzie używany do utrzymania w obu grupach, aby utrzymać BIS na poziomie 40-60. Śródoperacyjne zwiotczenie mięśni będzie utrzymywane za pomocą bolusów atrakurium kontrolowanych przez ciąg czterech odpowiedzi na obwodowym monitorze nerwowo-mięśniowym. Trzydzieści minut przed zakończeniem zabiegu pacjentowi zostaną podane nieopioidowe środki przeciwbólowe, takie jak paracetamol 1 g. Podawanie desfluranu zostanie zatrzymane w momencie zakończenia zamykania skóry. Resztkowa blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (oceniana na podstawie odpowiedzi w ciągu czterech) zostanie zniesiona za pomocą neostygminy (50 μg/kg) i glikopirolanu (20 μg/kg).

Po przerwaniu podawania znieczulenia (punkt czasowy 0) zostanie określony czas do otwarcia oczu i czas do ekstubacji. Po ekstubacji tchawicy pacjenci zostaną przeniesieni do sali pooperacyjnej pooperacyjnej sąsiadującej z salami OT i będą uważnie obserwowani pod kątem natlenienia i wentylacji, bólu (wizualna ocena analogowa [VAS]), sedacji (zmodyfikowany OASS) i PONV.

Dożylna pompa do analgezji kontrolowanej przez pacjenta (IV-PCA) zawierająca cytrynian fentanylu-2,5 mcg/ml zostanie podany wszystkim pacjentom po przeniesieniu na salę pooperacyjną. Ustawienia pompy IV-PCA będą następujące: dawka podstawowa 0 ml; 4 ml dawki PCA; 15-minutowa przerwa w blokowaniu. Wyjściowa wizualna ocena analogowa zostanie przeprowadzona po przeniesieniu pacjenta do sali pooperacyjnej (punkt czasowy 0), a następnie punkty czasowe 2-godzinne, 4-godzinne, 8-godzinne, 12-godzinne i 24-godzinne od linii bazowej. Wszelkie działania niepożądane, takie jak niedociśnienie/nadciśnienie, bradykardia/tachykardia, hipoksemia, zawroty głowy będą rejestrowane i leczone. Po operacji zostanie odnotowany czas do wyżywienia po operacji.

„Doraźny” lek przeciwbólowy będzie obejmował: diklofenak sodowy 75 mg w powolnym bolusie dożylnym dla NRS>3, a „doraźny” środek przeciwwymiotny to ondansetron 4 mg dla wyniku PONV > 1.