Anestetikum bez benzodiazepinů pro snížení deliria (bez B) (B-Free)

Údaje z JIP naznačují, že benzodiazepiny jsou spojeny s deliriem a minimalizace jejich použití byla začleněna do praktických pokynů pro JIP. U kardiochirurgických pacientů je zvýšené riziko deliria. Podávání benzodiazepinů však stále představuje běžnou součást praxe srdeční anestezie, což souvisí s předchozí absencí alternativních léků a technik k zajištění hemodynamické stability a zabránění intraoperačnímu povědomí. S příchodem nových léků a zpracovaného monitorování EEG však užívání benzodiazepinů již není všudypřítomné, přičemž jak využití, tak dávka se mezi praktiky liší. Tyto rozmanité přístupy k péči o srdeční anestezii jsou nahodilé, což hovoří o klinické rovnováze mezi nimi. Vyšetřovatelé se proto rozhodli standardizovat náš přístup k kardioanesteziologické péči a zhodnotit dopad změn v přístupu na pooperační delirium, závažný problém jak pro jednotlivé pacienty, tak pro systémy zdravotní péče.

Studium strategií péče a jejich dopadu na delirium: Existuje velká potřeba pochopit, zda strategie omezení intraoperačního užívání benzodiazepinů během kardiochirurgické operace může snížit pooperační delirium. Srdeční chirurgie se provádí ve specializovaných institucích provádějících velké objemy operací, aby se snížily komplikace, zvýšila účinnost a dosáhly lepších výsledků. Chirurgická péče o pacienty v těchto velkoobjemových kardiochirurgických centrech se provádí pomocí standardizovaných postupů, které optimalizují výsledky. Vyšetřovatelé by chtěli zjistit, zda politika omezující použití intraoperačních benzodiazepinů sníží pooperační delirium, což je otázka, která je položena z hlediska klinické účinnosti. Jediným způsobem, jak odpovědět na tuto otázku, je randomizovat dva institucionální přístupy k užívání benzodiazepinů: politika standardního užívání u všech pacientů ve srovnání s politikou omezeného užívání benzodiazepinů pouze u vybraných pacientů. Klastrová randomizovaná studie je metodologický přístup navržený k testování různých institucionálních politik. V klastrové křížové studii je každá instituce randomizována tak, aby používala jednu nebo druhou politiku, a poté, po léčbě a vhodném vymývacím období, instituce přejde na druhou politiku. Tento přístup je metodologicky přísný a testuje účinky změny v praxi tak, jak by se skutečně použil v klinickém prostředí. Optimálním přístupem k zodpovězení otázky intraoperační benzodiazepinové strategie je proto klastrová zkřížená studie, která randomizuje kardiochirurgická centra ke každému ze dvou standardních přístupů k intraoperačnímu použití benzodiazepinů, s křížením v rámci každé lokality.

Institucionální politika omezující intraoperační užívání benzodiazepinů během kardiochirurgie dospělých ve srovnání s politikou „ad libitum“ intraoperačního užívání benzodiazepinů sníží míru pooperačního deliria.

Naším cílem je provést randomizovanou klastrovou zkříženou studii s randomizací na úrovni nemocnice. Než bude možné takový pokus provést, musíme zjistit proveditelnost. Navrhujeme proto provést pilotní studii ve dvou nemocnicích, abychom prokázali proveditelnost zkušebního protokolu. Tato pilotní studie bude probíhat přibližně 6 měsíců ve 4 studijních obdobích. Kvůli kolísání počtu procedur provedených v daném měsíci bude trvání každého období určeno množstvím času potřebného k ošetření 120 pacientů podle zvolené politiky. Mezi jednotlivými studijními obdobími bude 1 týdenní vymývací období, aby se zaměstnancům umožnil přechod mezi institucionálními politikami kardioanesteziologické péče. Na začátku studie randomizujeme pilotní místo na kteroukoli ze 2 možných alternujících sekvencí minimalizovaného benzodiazepinu (A) nebo rutinního podávání benzodiazepinů (B) (tj. ABAB nebo BABA). Tuto studii nazýváme B-free Pilot Trial. Údaje z tohoto pilotního projektu použijeme ve větší studii, pokud nebudou nutné podstatné úpravy protokolu.

Odůvodnění: K posouzení primárního výsledku velké studie bude vyžadováno alespoň 1 vyšetření CAM, přičemž k posouzení deliria je ideální jedna CAM na JIP (protože má kolísavý průběh).

Dodržování protokolu jednotlivými lékaři tak, že 80 % pacientů nejsou podávány žádné intraoperační benzodiazepiny během období minimalizace benzodiazepinů a 80 % pacientů dostává intraoperačně benzodiazepiny během období ad libitum benzodiazepinů. To odpovídá 192/240 pacientům léčeným podle protokolu v každém léčebném rameni.

Odůvodnění: V této studii porovnáváme dvě různé institucionální politiky. Ve skutečnosti jsou však anesteziologové jednotlivci, kteří mohou činit individuální rozhodnutí týkající se péče o pacienta. Kromě toho existují konkrétní důvody, proč by někteří pacienti neměli být léčeni podle jedné nebo druhé politiky. Pilotní studii tedy využijeme k vyhodnocení podílu pacientů léčených podle politiky používané během daného zkříženého období, abychom si byli jisti, že ve velké studii budou mezi těmito dvěma obdobími významné rozdíly v podávání benzodiazepinů.

Výskyt intraoperačního uvědomění ne více než 2 % během období minimalizace benzodiazepinů (tj. 5/240 pacientů) na jednom ze dvou pilotních míst (HGH). To je definováno jako vyvolání intraoperačních příhod a bude zjištěno pomocí standardizovaného dotazníku široce používaného ve výzkumu a klinické praxi ke zjištění informovanosti pacienta (viz Příloha I: Postup pro hodnocení intraoperační informovanosti).

Odůvodnění: Existuje historický názor, že benzodiazepiny snižují riziko intraoperační informovanosti, i když neexistují žádné důkazy, které by toto přesvědčení podporovaly.2,4,5 Vzhledem k tomu, že (1) neexistují žádné důkazy, které by podporovaly preventivní účinek benzodiazepinů na intraoperační informovanost a (2) hodnocení informovanosti není rutinní součástí klinické praxe na všech pracovištích v Kanadě, rádi bychom stanovili míru intraoperačních povědomí u pacientů léčených během období minimalizace benzodiazepinů, které není vyšší než horní hranice 95% intervalu spolehlivosti pro sdruženou incidenci hlášenou ve třech velkých nedávných studiích (tj. 2 %). Dosažení tohoto cíle během pilotní studie odůvodní, že během multicentrické studie nebylo formálně hodnoceno intraoperační povědomí na všech místech.

Vztah mezi výskytem pooperačního deliria v nemocničních administrativních údajích a údaji Kanadského institutu pro zdravotnické informace (CIHI) ≥ 85 %. To bude definováno jako výskyt pooperačního deliria v databázi propouštěcích abstraktů CIHI dělený výskytem pooperačního deliria hlášeným v administrativních datech nemocnice.

Odůvodnění: Domníváme se, že výskyt pooperačního deliria je nejspolehlivější a nejpřesněji zaznamenán v administrativních datech shromážděných nemocnicí pomocí CAM. Sběr výsledků deliria pomocí tohoto zdroje dat však bude pracnější a nákladnější než sběr výsledků deliria pomocí databáze abstraktů propuštění CIHI, o které se domníváme, že bude nedostatečně reprezentovat skutečný výskyt pooperačního deliria. Proto budeme během pilotního pokusu shromažďovat data z obou těchto zdrojů. Pokud je hlášená incidence pooperačního deliria v databázi propouštěcích abstraktů CIHI alespoň 85 % incidence hlášené v nemocničních administrativních datech, použijeme to jako primární zdroj dat ve velké studii (a upravíme sekundární výsledky trvání deliria , JIP LOS a nemocniční LOS, aby bylo zajištěno, že odrážejí datová pole shromážděná CIHI). Pokud tato hranice nebude překročena, získáme dodatečné finanční prostředky a lidské zdroje potřebné pro místní sběr dat ve velkém pokusu.