Безбензодиазепиновый анестетик для уменьшения делирия (без B) (B-Free)

Данные отделения интенсивной терапии свидетельствуют о том, что бензодиазепины связаны с делирием, и сведение к минимуму их использования было включено в практические рекомендации отделения интенсивной терапии. Кардиохирургические пациенты подвержены повышенному риску делирия. Тем не менее, введение бензодиазепинов по-прежнему является обычной частью практики сердечной анестезии, что связано с отсутствием в прошлом альтернативных препаратов и методов для обеспечения гемодинамической стабильности и предотвращения интраоперационной осведомленности. Однако с появлением новых лекарств и обработанного ЭЭГ-мониторинга использование бензодиазепинов перестало быть повсеместным, и как использование, так и дозы варьируются среди практикующих врачей. Эти множественные подходы к сердечной анестезии носят случайный характер, что говорит о клиническом равновесии между ними. Таким образом, исследователи решили стандартизировать наш подход к сердечной анестезии и оценить влияние изменений в подходе на послеоперационный делирий, что является серьезной проблемой как для отдельных пациентов, так и для систем здравоохранения.

Изучение стратегий оказания помощи и их влияние на делирий: необходимо понять, может ли стратегия ограничения интраоперационного использования бензодиазепинов во время кардиохирургии уменьшить послеоперационный делирий. Кардиохирургия проводится в специализированных учреждениях, выполняющих большие объемы операций, чтобы уменьшить осложнения, повысить эффективность и получить превосходные результаты. Хирургическая помощь пациентам в этих кардиохирургических центрах с большим объемом операций осуществляется с использованием стандартизированных процедур, оптимизирующих результаты. Исследователи хотели бы определить, уменьшит ли политика, ограничивающая использование бензодиазепинов во время операции, послеоперационный делирий, вопрос, который задается с точки зрения клинической эффективности. Единственный способ ответить на этот вопрос — провести рандомизацию между двумя институциональными подходами к использованию бензодиазепинов: политика стандартного использования у всех пациентов по сравнению с политикой ограниченного использования бензодиазепинов только у избранных пациентов. Кластерное рандомизированное исследование представляет собой методологический подход, предназначенный для проверки различных институциональных политик. В кластерном перекрестном исследовании каждое учреждение рандомизировано для использования той или иной политики, а затем, после лечения и соответствующего периода вымывания, учреждение переходит к другой политике. Этот подход является методологически строгим и позволяет проверить влияние изменения на практике, поскольку он фактически используется в клинических условиях. Таким образом, оптимальным подходом для ответа на вопрос об интраоперационной стратегии бензодиазепинов является кластерное перекрестное исследование, в котором кардиохирургические центры рандомизируются для каждого из двух стандартных подходов к интраоперационному использованию бензодиазепинов с перекрестным переходом в каждом центре.

Институциональная политика ограничения интраоперационного использования бензодиазепинов во время кардиохирургических операций у взрослых по сравнению с политикой «ad libitum» интраоперационного использования бензодиазепинов снизит частоту послеоперационного делирия.

Наша цель — провести рандомизированное кластерное перекрестное исследование с рандомизацией на уровне больницы. Прежде чем такое испытание может быть проведено, нам необходимо установить осуществимость. Поэтому мы предлагаем провести пилотное исследование в двух больницах, чтобы установить осуществимость протокола испытаний. Это пилотное испытание будет проводиться в течение примерно 6 месяцев в течение 4 периодов исследования. Из-за различий в количестве процедур, выполняемых в течение определенного месяца, продолжительность каждого периода будет определяться количеством времени, необходимым для лечения 120 пациентов в соответствии с выбранной политикой. Между каждым периодом исследования будет 1-недельный период вымывания, чтобы позволить персоналу переходить между институциональными политиками кардиоанестезии. В начале исследования мы рандомизируем экспериментальный центр для любой из 2 возможных чередующихся последовательностей минимизации бензодиазепинов (A) или обычного введения бензодиазепинов (B) (т.е. АБАБ или БАБА). Мы называем это исследование пилотным испытанием без B. Мы будем использовать данные этого пилотного проекта в более широком исследовании, если не потребуются существенные модификации протокола.

Обоснование: для оценки основного исхода крупного исследования потребуется как минимум 1 оценка CAM, при этом одна CAM в отделении интенсивной терапии идеальна для оценки делирия (поскольку у него колеблющееся течение).

Соблюдение протокола отдельными практикующими врачами таково, что 80% пациентов не получают никаких интраоперационных бензодиазепинов в течение периода минимизации бензодиазепинов, а 80% пациентов получают интраоперационные бензодиазепины в течение периода бензодиазепинов ad libitum. Это соответствует 192/240 пациентам, пролеченным по протоколу в каждой группе лечения.

Обоснование: В этом испытании мы сравниваем две разные институциональные политики. Однако на самом деле анестезиологи — это люди, которые могут принимать индивидуальные решения по ведению пациентов. Кроме того, существуют конкретные причины, по которым некоторых пациентов нельзя лечить по той или иной тактике. Таким образом, мы будем использовать пилотное исследование для оценки доли пациентов, получающих лечение в соответствии с используемой политикой в ​​течение данного перекрестного периода, чтобы быть уверенными, что в большом испытании будут значительные различия в назначении бензодиазепинов между двумя периодами.

Частота интраоперационной осведомленности не более 2% в течение периода минимизации бензодиазепинов (т. 5/240 пациентов) в одном из двух пилотных центров (HGH). Это определяется как припоминание интраоперационных событий и устанавливается с помощью стандартизированного вопросника, широко используемого в исследованиях и клинической практике для определения осведомленности пациента (см. Приложение I: Процедура оценки интраоперационной осведомленности).

Обоснование: Исторически сложилось мнение, что бензодиазепины снижают риск интраоперационного сознания, хотя нет никаких доказательств, подтверждающих это мнение.2,4,5 Учитывая, что (1) нет данных, подтверждающих профилактический эффект бензодиазепинов на интраоперационную осведомленность и (2) оценка осведомленности не является рутинной частью клинической практики во всех учреждениях в Канаде, мы хотели бы установить уровень интраоперационной уровень осведомленности у пациентов, получавших лечение в период минимизации бензодиазепинов, не превышает верхней границы 95-процентного доверительного интервала для объединенной заболеваемости, о которой сообщалось в трех крупных недавних исследованиях (т. 2%). Достижение этой цели во время пилотного исследования оправдывает отсутствие формальной оценки интраоперационной осведомленности во всех местах во время многоцентрового исследования.

Связь между частотой послеоперационного делирия в собранных в больнице, административных данных и данных Канадского института медицинской информации (CIHI) составляет ≥ 85%. Это будет определено как частота послеоперационного делирия в базе данных выписок CIHI, разделенная на частоту послеоперационного делирия, зарегистрированную в административных данных больницы.

Обоснование: мы считаем, что частота послеоперационного делирия наиболее надежно и точно регистрируется в административных данных, собранных в больнице, с использованием CAM. Однако сбор исходов делирия с использованием этого источника данных будет более трудоемким и дорогостоящим, чем сбор исходов делирия с использованием базы данных рефератов при выписке CIHI, которая, по нашему мнению, будет занижать истинную частоту послеоперационного делирия. Таким образом, мы будем собирать данные из обоих этих источников во время пилотного испытания. Если зарегистрированная частота послеоперационного делирия в базе данных рефератов выписки CIHI составляет не менее 85% от частоты, зарегистрированной в административных данных больницы, мы будем использовать ее в качестве основного источника данных в большом исследовании (и изменим вторичные исходы длительности делирия). , LOS ICU и LOS больницы, чтобы убедиться, что они отражают поля данных, собранные CIHI). Если этот порог не будет превышен, мы получим дополнительное финансирование и человеческие ресурсы, необходимые для локального сбора данных в большом испытании.