Benzodiazepine-vrij verdovingsmiddel voor vermindering van delirium (B-vrij) (B-Free)

ICU-gegevens suggereren dat benzodiazepinen verband houden met delirium, en het minimaliseren van het gebruik ervan is opgenomen in ICU-praktijkrichtlijnen. Hartchirurgische patiënten lopen een verhoogd risico op delirium. De toediening van benzodiazepine vormt echter nog steeds een veelvoorkomend onderdeel van de praktijk van cardiale anesthesie, gerelateerd aan de eerdere afwezigheid van alternatieve medicijnen en technieken om hemodynamische stabiliteit te waarborgen en intraoperatief bewustzijn te voorkomen. Met de komst van nieuwe medicijnen en verwerkte EEG-monitoring is het gebruik van benzodiazepinen echter niet langer alomtegenwoordig, waarbij zowel het gebruik als de dosis variëren tussen beoefenaars. Deze meervoudige benaderingen van cardiale anesthesiezorg zijn lukraak, wat spreekt over de klinische evenwichtigheid tussen hen. Als zodanig hebben de onderzoekers besloten om onze benadering van cardiale anesthesiezorg te standaardiseren en om de impact van veranderingen in aanpak op postoperatief delirium te evalueren, een ernstig probleem voor zowel individuele patiënten als gezondheidszorgsystemen.

Bestudering van zorgstrategieën en hun impact op delirium: er is een grote behoefte om te begrijpen of een strategie van beperking van intraoperatief benzodiazepinengebruik tijdens hartchirurgie postoperatief delirium kan verminderen. Hartchirurgie wordt uitgevoerd in gespecialiseerde instellingen die grote hoeveelheden operaties uitvoeren om complicaties te verminderen, de efficiëntie te verhogen en superieure resultaten te verkrijgen. De chirurgische zorg van patiënten in deze centra voor hartchirurgie met een hoog volume wordt uitgevoerd met behulp van gestandaardiseerde procedures die de resultaten optimaliseren. De onderzoekers willen bepalen of een beleid dat het gebruik van intra-operatieve benzodiazepine beperkt, het postoperatieve delirium zal verminderen, een vraag die wordt gesteld vanuit het perspectief van klinische effectiviteit. De enige manier om deze vraag te beantwoorden is door te randomiseren tussen twee institutionele benaderingen van benzodiazepinengebruik: een beleid van standaardgebruik bij alle patiënten in vergelijking met een beleid van beperkt benzodiazepinegebruik bij alleen geselecteerde patiënten. De clustergerandomiseerde studie is een methodologische benadering die is ontworpen om verschillende institutionele beleidslijnen te testen. In de cluster-crossover-studie wordt elke instelling gerandomiseerd om de ene of de andere polis te gebruiken en vervolgens, na een behandeling en een geschikte wash-outperiode, stapt de instelling over op de andere polis. Deze aanpak is methodologisch rigoureus en test de effecten van de verandering in de praktijk zoals deze daadwerkelijk in de klinische setting zou worden gebruikt. Daarom is de optimale benadering om de vraag naar de intraoperatieve benzodiazepinestrategie te beantwoorden een cluster-crossover-onderzoek, waarbij hartchirurgische centra willekeurig worden ingedeeld in elk van de twee standaardbenaderingen voor intraoperatief benzodiazepinegebruik, met cross-over binnen elke locatie.

Een institutioneel beleid van beperking van intraoperatief benzodiazepinengebruik tijdens hartchirurgie bij volwassenen, in vergelijking met een beleid van 'ad libitum' intraoperatief benzodiazepinegebruik, zal het aantal postoperatieve delieren verminderen.

Ons doel is om een ​​gerandomiseerde cluster-crossover-studie uit te voeren, met randomisatie op ziekenhuisniveau. Voordat een dergelijke proef kan worden uitgevoerd, moeten we de haalbaarheid ervan vaststellen. Wij stellen daarom voor om bij twee ziekenhuizen een pilotstudie uit te voeren om de haalbaarheid van het onderzoeksprotocol vast te stellen. Deze pilotproef zal worden uitgevoerd gedurende ongeveer 6 maanden, in 4 studieperiodes. Vanwege variatie in het aantal procedures dat binnen een bepaalde maand wordt uitgevoerd, wordt de duur van elke periode bepaald door de hoeveelheid tijd die nodig is om 120 patiënten te behandelen volgens het geselecteerde beleid. Er zal een wash-outperiode van 1 week zijn tussen elke studieperiode om personeelsovergangen tussen institutioneel beleid voor cardiale anesthesiezorg mogelijk te maken. Aan het begin van de studie zullen we de proeflocatie randomiseren in een van de 2 mogelijke afwisselende sequenties van benzodiazepine-geminimaliseerd (A) of routinematige benzodiazepine-toediening (B) (d.w.z. ABAB of BABA). We noemen deze studie de B-vrije Pilot Trial. We zullen de gegevens van deze pilot gebruiken in de grotere studie, tenzij substantiële protocolwijzigingen nodig zijn.

Achtergrond: Er is ten minste één CAM-beoordeling nodig om de primaire uitkomst van de grote studie te beoordelen, waarbij één CAM per ICU ideaal is om delirium te beoordelen (aangezien het een fluctuerend verloop heeft).

Protocolnaleving door individuele behandelaars, zodat 80% van de patiënten tijdens de benzodiazepineminimalisatieperiode geen intraoperatieve benzodiazepines krijgt toegediend, en 80% van de patiënten intraoperatieve benzodiazepinen krijgt tijdens de ad libitum benzodiazepineperiode. Dit komt overeen met 192/240 behandelde patiënten per protocol binnen elke behandelarm.

Rationale: In deze proef vergelijken we twee verschillende institutionele beleidsvormen. In werkelijkheid zijn anesthesiologen echter individuen die individuele beslissingen over patiëntenbeheer kunnen nemen. Daarnaast zijn er concrete redenen waarom sommige patiënten niet volgens het ene of het andere beleid behandeld zouden moeten worden. We zullen de pilotstudie dus gebruiken om het percentage patiënten te evalueren dat wordt behandeld volgens het beleid dat wordt gebruikt tijdens een bepaalde cross-overperiode om er zeker van te zijn dat er in de grote studie significante verschillen zullen zijn in de toediening van benzodiazepinen tussen de twee perioden.

Incidentie van intraoperatief bewustzijn van niet meer dan 2% tijdens de benzodiazepineminimalisatieperiode (d.w.z. 5/240 patiënten) op een van de twee proeflocaties (HGH). Dit wordt gedefinieerd als het terugroepen van intraoperatieve gebeurtenissen en zal worden vastgesteld door middel van het gebruik van een gestandaardiseerde vragenlijst die veel wordt gebruikt in onderzoek en klinische praktijk om het bewustzijn van de patiënt vast te stellen (zie bijlage I: Procedure voor beoordeling van intraoperatief bewustzijn).

Rationale: Er bestaat een historische overtuiging dat benzodiazepinen het risico op intra-operatief bewustzijn verminderen, hoewel er geen bewijs is om deze overtuiging te ondersteunen.2,4,5 Gezien het feit dat (1) er geen bewijs is dat het preventieve effect van benzodiazepinen op het bewustzijn tijdens een operatie ondersteunt en (2) de beoordeling van het bewustzijn geen routinematig onderdeel is van de klinische praktijk in alle locaties in Canada, willen we graag een percentage van het intraoperatieve bewustzijn vaststellen. bewustzijn bij patiënten die tijdens de benzodiazepinenminimalisatieperiode werden behandeld dat niet hoger is dan de bovengrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval voor de gepoolde incidentie gerapporteerd in drie grote, recente onderzoeken (d.w.z. 2%). Het bereiken van deze doelstelling tijdens de pilootstudie rechtvaardigt het niet formeel beoordelen van intra-operatief bewustzijn op alle locaties tijdens de multicenter-studie.

Relatie tussen de incidentie van postoperatief delirium in door het ziekenhuis verzamelde, administratieve gegevens en gegevens van het Canadian Institute for Health Information (CIHI) van ≥ 85%. Dit wordt gedefinieerd als de incidentie van postoperatief delirium in de CIHI-databank met ontladingssamenvattingen gedeeld door de incidentie van postoperatief delirium gerapporteerd in administratieve gegevens van het ziekenhuis.

Rationale: Wij zijn van mening dat de incidentie van postoperatief delirium het meest betrouwbaar en nauwkeurig wordt vastgelegd in door het ziekenhuis verzamelde administratieve gegevens, met behulp van de CAM. Het verzamelen van de uitkomst van delirium met behulp van deze gegevensbron zal echter arbeidsintensiever en duurder zijn dan het verzamelen van de uitkomst van delirium met behulp van de CIHI-database met ontladingssamenvattingen, die volgens ons de werkelijke incidentie van postoperatief delirium onderschat. Daarom zullen we tijdens de pilotproef gegevens uit beide bronnen verzamelen. Als de gerapporteerde incidentie van postoperatief delirium in de CIHI-ontslagsamenvattingsdatabase ten minste 85% is van de gerapporteerde incidentie in administratieve gegevens van het ziekenhuis, zullen we dit gebruiken als de primaire gegevensbron in de grote studie (en zullen we de secundaire uitkomsten van de duur van delier wijzigen). , ICU LOS en ziekenhuis LOS om ervoor te zorgen dat ze gegevensvelden weerspiegelen die zijn verzameld door CIHI). Als deze drempel niet wordt overschreden, zullen we de extra financiering en personele middelen krijgen die nodig zijn voor lokale gegevensverzameling in de grote proef.