Benzodiazepinfri bedøvelse for reduksjon av delirium (B-fri) (B-Free)

Data fra intensivavdelingen tyder på at benzodiazepiner er knyttet til delirium, og å minimere bruken av dem har blitt innlemmet i retningslinjer for intensivavdelingens praksis. Pasienter med hjertekirurgi har forhøyet risiko for delirium. Imidlertid utgjør benzodiazepinadministrasjon fortsatt en vanlig del av hjerteanestesi, relatert til tidligere fravær av alternative medisiner og teknikker for å sikre hemodynamisk stabilitet og forhindre intraoperativ bevissthet. Men med bruken av nye medisiner og bearbeidet EEG-overvåking, er benzodiazepinbruk ikke lenger allestedsnærværende, med både bruk og dose som varierer mellom utøvere. Disse flere tilnærmingene til hjerteanestesibehandling er tilfeldige, noe som taler til den kliniske likevekten mellom dem. Som sådan har etterforskerne besluttet å standardisere vår tilnærming til hjerteanestesibehandling, og å evaluere virkningen av endringer i tilnærming på postoperativt delirium, et alvorlig problem for både individuelle pasienter og helsevesen.

Studerer behandlingsstrategier og deres innvirkning på delirium: Det er et stort behov for å forstå om en strategi for begrensning av intraoperativ benzodiazepinbruk under hjertekirurgi kan redusere postoperativt delirium. Hjertekirurgi utføres i spesialiserte institusjoner som utfører store operasjonsvolumer for å redusere komplikasjoner, øke effektiviteten og oppnå overlegne resultater. Den kirurgiske behandlingen av pasienter i disse høyvolums hjertekirurgisentre utføres ved å bruke standardiserte prosedyrer som optimaliserer resultatene. Etterforskerne ønsker å finne ut om en policy som begrenser bruken av intraoperativt benzodiazepin vil redusere postoperativt delirium, et spørsmål som stilles fra et perspektiv av klinisk effektivitet. Den eneste måten å svare på dette spørsmålet på er å randomisere mellom to institusjonelle tilnærminger til benzodiazepinbruk: en policy med standard bruk hos alle pasienter sammenlignet med en policy med begrenset benzodiazepinbruk kun hos utvalgte pasienter. Den randomiserte klyngestudien er en metodisk tilnærming designet for å teste ulike institusjonelle retningslinjer. I cluster crossover-forsøket blir hver institusjon randomisert til å bruke den ene eller den andre policyen, og deretter, etter en behandling og passende utvaskingsperiode, går institusjonen over til den andre policyen. Denne tilnærmingen er metodisk streng og tester effekten av endringen i praksis slik den faktisk ville blitt brukt i kliniske omgivelser. Derfor er den optimale tilnærmingen for å svare på spørsmålet om intraoperativ benzodiazepinstrategi en cluster crossover-studie, som randomiserer hjertekirurgisentre til hver av to standardtilnærminger til intraoperativ benzodiazepinbruk, med crossover innenfor hvert sted.

En institusjonell politikk for å begrense intraoperativ benzodiazepinbruk under hjertekirurgi hos voksne, sammenlignet med en policy med "ad libitum" intraoperativ benzodiazepinbruk, vil redusere frekvensen av postoperativt delirium.

Målet vårt er å gjennomføre en randomisert klyngeoverkrysningsstudie, med randomisering på sykehusnivå. Før en slik rettssak kan gjennomføres, må vi etablere gjennomførbarhet. Vi foreslår derfor å gjennomføre en pilotstudie ved to sykehus, for å etablere gjennomførbarheten av prøveprotokollen. Denne pilotforsøket vil bli gjennomført over ca. 6 måneder, i 4 studieperioder. På grunn av variasjon i antall prosedyrer som utføres i løpet av en gitt måned, vil varigheten av hver periode bli bestemt av hvor lang tid det tar å behandle 120 pasienter i henhold til den valgte policyen. Det vil være en 1-ukes utvaskingsperiode mellom hver studieperiode for å muliggjøre personaloverganger mellom institusjonelle retningslinjer for hjerteanestesibehandling. I begynnelsen av studien vil vi randomisere pilotstedet til en av 2 mulige alternerende sekvenser av benzodiazepin-minimert (A) eller rutinemessig benzodiazepin-administrasjon (B) (dvs. ABAB eller BABA). Vi kaller denne studien B-fri pilotforsøk. Vi vil bruke data fra denne piloten i den større studien med mindre det er nødvendig med betydelige protokollendringer.

Begrunnelse: Minst 1 CAM-vurdering vil være nødvendig for å vurdere det primære resultatet av den store studien, med en CAM per intensivavdeling ideell for å vurdere delirium (ettersom det har et varierende forløp).

Protokolloverholdelse av individuelle behandlere slik at 80 % av pasientene ikke får intraoperative benzodiazepiner i løpet av benzodiazepinminimeringsperioden, og 80 % av pasientene får intraoperative benzodiazepiner i løpet av ad libitum benzodiazepinperioden. Dette tilsvarer 192/240 pasienter behandlet per protokoll innenfor hver behandlingsarm.

Begrunnelse: I denne rettssaken sammenligner vi to forskjellige institusjonelle retningslinjer. Imidlertid er anestesileger i virkeligheten individer som kan ta individuelle beslutninger om pasientbehandling. I tillegg er det konkrete grunner til at enkelte pasienter ikke bør behandles etter den ene eller andre policyen. Vi vil derfor bruke pilotstudien til å evaluere andelen pasienter som behandles i henhold til policyen som brukes i en gitt overgangsperiode for å være sikre på at det i den store studien vil være betydelige forskjeller i benzodiazepinadministrasjon mellom de to periodene.

Forekomst av intraoperativ bevissthet på ikke mer enn 2 % i løpet av benzodiazepinminimeringsperioden (dvs. 5/240 pasienter) på ett av de to pilotstedene (HGH). Dette er definert som tilbakekalling av intraoperative hendelser, og vil bli konstatert gjennom bruk av et standardisert spørreskjema som er mye brukt i forskning og klinisk praksis for å fastslå pasientens bevissthet (se vedlegg I: Prosedyre for vurdering av intraoperativ bevissthet).

Begrunnelse: Det er en historisk tro på at benzodiazepiner reduserer risikoen for intraoperativ bevissthet, selv om det ikke er bevis som støtter denne troen.2,4,5 Gitt at (1) det ikke er bevis som støtter den forebyggende effekten av benzodiazepiner på intraoperativ bevissthet og (2) vurdering av bevissthet ikke er en rutinemessig del av klinisk praksis på alle steder i Canada, ønsker vi å fastsette en rate for intraoperative bevissthet hos pasienter behandlet under benzodiazepinminimeringsperioden som ikke er høyere enn øvre grense for 95 prosent konfidensintervall for den samlede forekomsten rapportert i tre store, nyere studier (dvs. 2 %). Oppnåelse av dette målet under pilotstudien vil rettferdiggjøre at man ikke formelt vurderer for intraoperativ bevissthet på alle steder under multisenterforsøket.

Sammenheng mellom forekomsten av postoperativt delirium i sykehusinnsamlede, administrative data og Canadian Institute for Health Information (CIHI) data på ≥ 85 %. Dette vil bli definert som forekomsten av postoperativt delirium i CIHI discharge abstracts database delt på forekomsten av postoperativt delirium rapportert i sykehusets administrative data.

Begrunnelse: Vi tror at forekomsten av postoperativt delirium er mest pålitelig og nøyaktig registrert i sykehusinnsamlede administrative data, ved hjelp av CAM. Imidlertid vil det å samle inn resultatet av delirium ved hjelp av denne datakilden være mer arbeidskrevende og kostbart enn å samle inn resultatet av delirium ved å bruke CIHI discharge abstracts-databasen, som vi mener vil underrepresentere den sanne forekomsten av postoperativt delirium. Som sådan vil vi samle inn data fra begge disse kildene under pilotforsøket. Hvis den rapporterte forekomsten av postoperativt delirium i CIHI utskrivningsabstraktdatabasen er minst 85 % av det som er rapportert i sykehusadministrative data, vil vi bruke dette som den primære datakilden i den store studien (og vil modifisere de sekundære resultatene av varigheten av deliriet , ICU LOS og sykehus LOS for å sikre at de gjenspeiler datafelt samlet inn av CIHI). Dersom denne terskelen ikke overskrides, vil vi skaffe ekstra finansiering og menneskelige ressurser som kreves for lokal datainnsamling i det store forsøket.