せん妄の軽減のためのベンゾジアゼピンを含まない麻酔薬（Bフリー） (B-Free)

ICU のデータは、ベンゾジアゼピンがせん妄に関連していることを示唆しており、その使用を最小限に抑えることが ICU 診療ガイドラインに組み込まれています。 心臓手術患者は、せん妄のリスクが高い。 しかし、ベンゾジアゼピン投与は、循環動態の安定性を確保し、術中の意識を防ぐための代替薬や技術がこれまで存在しなかったことに関連して、依然として心臓麻酔の一般的な部分を構成しています。 しかし、新しい薬と処理された EEG モニタリングの出現により、ベンゾジアゼピンの使用はもはやどこにでもあるものではなく、使用量と用量の両方が開業医によって異なります。 これらの心臓麻酔ケアへの複数のアプローチはでたらめであり、それらの間の臨床的均衡を物語っています。 そのため、研究者は、心臓麻酔ケアへのアプローチを標準化し、個々の患者と医療システムの両方にとって深刻な問題である術後せん妄に対するアプローチの変更の影響を評価することを決定しました。

ケア戦略とせん妄への影響の研究: 心臓手術中の術中ベンゾジアゼピン使用を制限する戦略が術後せん妄を軽減できるかどうかを理解する必要性が非常に高い. 心臓手術は、合併症を減らし、効率を高め、優れた結果を得るために、大量の手術を行う専門施設で行われます。 これらの大量の心臓手術センターでの患者の外科的ケアは、結果を最適化する標準化された手順を使用して行われます。 研究者は、術中のベンゾジアゼピンの使用を制限する方針が術後のせん妄を軽減するかどうかを判断したいと考えています。これは、臨床効果の観点からの質問です。 この質問に答える唯一の方法は、ベンゾジアゼピンの使用に対する 2 つの制度的アプローチを無作為化することです。すべての患者に標準的に使用する方針と、一部の患者のみにベンゾジアゼピンを制限的に使用する方針とを比較することです。 クラスター無作為化試験は、さまざまな機関のポリシーをテストするために設計された方法論的アプローチです。 クラスタークロスオーバー試験では、各施設が無作為にいずれかのポリシーを使用し、治療と適切なウォッシュアウト期間の後、施設は他のポリシーに切り替えます。 このアプローチは方法論的に厳密であり、臨床現場で実際に使用されるように、実際の変更の影響をテストします。 したがって、術中ベンゾジアゼピン戦略の問題に答える最適なアプローチは、心臓手術センターを術中ベンゾジアゼピン使用に対する 2 つの標準的アプローチのそれぞれに無作為に割り付け、各部位内でクロスオーバーするクラスター クロスオーバー トライアルです。

成人の心臓手術中にベンゾジアゼピンの術中使用を制限するという施設の方針は、術中のベンゾジアゼピンの使用を「自由に」行う方針と比較して、術後のせん妄の発生率を低下させます。

私たちの目標は、病院レベルで無作為化された無作為化クラスタークロスオーバー試験を実施することです。 そのような試験を実施する前に、実現可能性を確立する必要があります。 したがって、試験プロトコルの実現可能性を確立するために、2 つの病院でパイロット研究を実施することを提案します。 このパイロット試験は、4 つの試験期間で約 6 か月にわたって実施されます。 所定の月内に実施される処置の数は変動するため、各期間の期間は、選択したポリシーに従って 120 人の患者を管理するのに必要な時間によって決定されます。 各研究期間の間に1週間のウォッシュアウト期間があり、心臓麻酔ケアの制度ポリシー間でスタッフが移行できるようにします。 研究の開始時に、パイロットサイトを、ベンゾジアゼピンを最小限に抑えた（A）またはルーチンのベンゾジアゼピン投与（B）の2つの可能な交互シーケンスのいずれかにランダム化します（つまり、 ABABまたはBABA）。 この研究を B フリー パイロット トライアルと呼びます。 大幅なプロトコルの変更が必要でない限り、このパイロットからのデータをより大きな研究で使用します。

理論的根拠: 大規模な試験の主要な結果を評価するには少なくとも 1 つの CAM 評価が必要であり、せん妄を評価するには ICU ごとに 1 つの CAM が理想的です (コースは変動するため)。

患者の 80% がベンゾジアゼピン最小化期間中に術中ベンゾジアゼピンを投与されず、患者の 80% がベンゾジアゼピンのアドリビタム期間中に術中ベンゾジアゼピンを投与されるように、個々の開業医によるプロトコルの遵守。 これは、各治療群内のプロトコルごとに治療された 192/240 人の患者に相当します。

理論的根拠: この試験では、2 つの異なる機関の方針を比較しています。 しかし、実際には、麻酔科医は個々の患者管理の決定を下す個人です。 さらに、一部の患者がいずれかの方針に従って治療されるべきではない具体的な理由があります。 したがって、パイロット研究を使用して、特定のクロスオーバー期間中に使用されているポリシーに従って管理された患者の割合を評価し、大規模な試験で 2 つの期間間でベンゾジアゼピン投与に有意差があることを確認します。

ベンゾジアゼピン最小化期間（すなわち、 5/240 患者) 2 つのパイロット サイト (HGH) の 1 つ。 これは術中事象の想起として定義され、患者の意識を確認するために研究および臨床診療で広く使用されている標準化されたアンケートを使用して確認されます (付録 I: 術中意識の評価手順を参照)。

理論的根拠：この信念を支持する証拠はありませんが、ベンゾジアゼピンが術中意識のリスクを減少させるという歴史的な信念があります.2,4,5 (1) ベンゾジアゼピンの術中意識に対する予防効果を裏付ける証拠がなく、(2) 意識の評価がカナダのすべての施設で臨床診療の日常的な部分ではないことを考えると、術中の割合を確立したいと思います。ベンゾジアゼピン最小化期間中に治療を受けた患者の意識は、最近の 3 つの大規模な研究 (すなわち、 2％）。 パイロット研究中にこの目的を達成することは、多施設試験中にすべてのサイトで術中の意識を正式に評価しないことを正当化します。

病院で収集された管理データにおける術後せん妄の発生率とカナダ保健情報研究所 (CIHI) のデータとの関係は 85% 以上です。 これは、CIHI退院抄録データベースの術後せん妄の発生率を、病院管理データで報告された術後せん妄の発生率で割ったものとして定義されます。

理論的根拠: 術後せん妄の発生率は、CAM を使用して、病院で収集された管理データに最も確実かつ正確に記録されると考えています。 ただし、このデータソースを使用してせん妄の結果を収集することは、CIHI退院抄録データベースを使用してせん妄の結果を収集するよりも、より多くの作業と費用がかかり、術後のせん妄の実際の発生率を過小評価すると考えられます。 そのため、パイロット試験中にこれらの両方のソースからデータを収集します。 CIHI退院抄録データベースで報告された術後せん妄の発生率が、病院管理データで報告された発生率の少なくとも85％である場合、これを大規模試験の一次データソースとして使用します（せん妄期間の二次結果を修正します） 、ICU LOS、および病院 LOS が CIHI によって収集されたデータ フィールドを反映していることを確認します)。 このしきい値を超えない場合は、大規模な試験でのローカル データ収集に必要な追加の資金と人的資源を取得します。