Bezbenzodiazepinowy środek znieczulający do redukcji delirium (bez B) (B-Free)

Dane OIOM sugerują, że benzodiazepiny są powiązane z delirium, a minimalizacja ich stosowania została włączona do wytycznych praktyki OIOM. Pacjenci poddawani zabiegom kardiochirurgicznym są narażeni na podwyższone ryzyko delirium. Jednak podawanie benzodiazepin nadal stanowi powszechną część praktyki znieczulenia kardiologicznego, co jest związane z wcześniejszym brakiem alternatywnych leków i technik zapewniających stabilność hemodynamiczną i zapobiegających świadomości śródoperacyjnej. Jednak wraz z pojawieniem się nowych leków i przetworzonego monitorowania EEG, stosowanie benzodiazepin nie jest już wszechobecne, a zarówno wykorzystanie, jak i dawka różnią się między lekarzami. Te różnorodne podejścia do znieczulenia kardiologicznego są przypadkowe, co świadczy o klinicznej równowadze między nimi. W związku z tym badacze postanowili ujednolicić nasze podejście do anestezjologii kardiologicznej i ocenić wpływ zmian w podejściu na delirium pooperacyjne, poważny problem zarówno dla poszczególnych pacjentów, jak i systemów opieki zdrowotnej.

Badanie strategii opieki i ich wpływu na delirium: Istnieje wielka potrzeba zrozumienia, czy strategia ograniczenia śródoperacyjnego stosowania benzodiazepin podczas operacji kardiochirurgicznych może zmniejszyć delirium pooperacyjne. Kardiochirurgia jest wykonywana w wyspecjalizowanych instytucjach wykonujących duże ilości operacji w celu zmniejszenia powikłań, zwiększenia wydajności i uzyskania lepszych wyników. Opieka chirurgiczna nad pacjentami w tych dużych ośrodkach kardiochirurgii jest prowadzona przy użyciu standardowych procedur, które optymalizują wyniki. Badacze chcieliby ustalić, czy polityka ograniczająca stosowanie śródoperacyjnej benzodiazepiny zmniejszy majaczenie pooperacyjne, które stawia się z punktu widzenia skuteczności klinicznej. Jedynym sposobem odpowiedzi na to pytanie jest losowe wybranie dwóch instytucjonalnych podejść do stosowania benzodiazepin: polityki standardowego stosowania u wszystkich pacjentów w porównaniu z polityką ograniczonego stosowania benzodiazepin tylko u wybranych pacjentów. Randomizowane badanie klastrowe jest podejściem metodologicznym przeznaczonym do testowania różnych polityk instytucjonalnych. W klastrowej próbie krzyżowej każda instytucja jest losowo wybierana do stosowania jednej lub drugiej polityki, a następnie, po leczeniu i odpowiednim okresie wymywania, instytucja przechodzi do innej polityki. To podejście jest rygorystyczne metodologicznie i sprawdza efekty zmiany w praktyce, tak jak byłoby to faktycznie stosowane w warunkach klinicznych. Dlatego optymalnym podejściem do odpowiedzi na pytanie o śródoperacyjną strategię stosowania benzodiazepin jest klastrowa próba krzyżowa, w ramach której ośrodki kardiochirurgiczne są losowo przydzielane do każdego z dwóch standardowych podejść do śródoperacyjnego stosowania benzodiazepin, z krzyżowaniem w każdym ośrodku.

Instytucjonalna polityka ograniczania śródoperacyjnego stosowania benzodiazepin podczas operacji kardiochirurgicznych dorosłych, w porównaniu z polityką śródoperacyjnego stosowania benzodiazepin ad libitum, zmniejszy częstość delirium pooperacyjnego.

Naszym celem jest przeprowadzenie randomizowanej krzyżowej próby klastrowej z randomizacją na poziomie szpitala. Zanim taka próba będzie mogła zostać przeprowadzona, musimy ustalić wykonalność. Dlatego proponujemy przeprowadzenie badania pilotażowego w dwóch szpitalach, aby ustalić wykonalność protokołu próbnego. Ta próba pilotażowa będzie prowadzona przez około 6 miesięcy, w 4 okresach badawczych. Ze względu na zróżnicowanie liczby zabiegów wykonywanych w danym miesiącu, czas trwania każdego okresu będzie zależny od czasu potrzebnego na obsłużenie 120 pacjentów zgodnie z wybraną polityką. Między każdym okresem studiów będzie obowiązywał 1-tygodniowy okres wymywania, aby umożliwić personelowi przejście między instytucjonalnymi zasadami opieki anestezjologicznej. Na początku badania losowo przydzielimy miejsce pilotażowe do dowolnej z 2 możliwych naprzemiennych sekwencji podawania benzodiazepin o zminimalizowanej zawartości benzodiazepin (A) lub rutynowego podawania benzodiazepin (B) (tj. ABAB lub BABA). Nazywamy to badanie badaniem pilotażowym B-free. Wykorzystamy dane z tego pilotażu w większym badaniu, chyba że potrzebne będą istotne modyfikacje protokołu.

Uzasadnienie: Co najmniej 1 ocena CAM będzie wymagana do oceny głównego wyniku dużego badania, przy czym jedna ocena CAM na oddział intensywnej terapii jest idealna do oceny delirium (ponieważ ma zmienny przebieg).

Przestrzeganie protokołu przez poszczególnych lekarzy, tak że 80% pacjentów nie otrzymuje żadnych śródoperacyjnych benzodiazepin w okresie minimalizacji benzodiazepin, a 80% pacjentów otrzymuje śródoperacyjne benzodiazepiny w okresie ad libitum benzodiazepin. Odpowiada to 192/240 pacjentom leczonym według protokołu w każdym ramieniu leczenia.

Uzasadnienie: W tej próbie porównujemy dwie różne polityki instytucjonalne. Jednak w rzeczywistości anestezjolodzy to osoby, które mogą podejmować indywidualne decyzje dotyczące leczenia pacjentów. Ponadto istnieją konkretne powody, dla których niektórzy pacjenci nie powinni być leczeni zgodnie z jedną lub drugą polityką. W związku z tym wykorzystamy badanie pilotażowe do oceny odsetka pacjentów leczonych zgodnie z polityką stosowaną w danym okresie przejścia, aby mieć pewność, że w dużym badaniu wystąpią znaczące różnice w podawaniu benzodiazepiny między dwoma okresami.

Częstość występowania świadomości śródoperacyjnej nie większa niż 2% w okresie minimalizacji benzodiazepin (tj. 5/240 pacjentów) w jednym z dwóch ośrodków pilotażowych (HGH). Jest to definiowane jako przypominanie sobie zdarzeń śródoperacyjnych i zostanie potwierdzone za pomocą wystandaryzowanego kwestionariusza szeroko stosowanego w badaniach i praktyce klinicznej w celu ustalenia świadomości pacjenta (patrz Załącznik I: Procedura oceny świadomości śródoperacyjnej).

Uzasadnienie: W przeszłości istniało przekonanie, że benzodiazepiny zmniejszają ryzyko wystąpienia śródoperacyjnej świadomości, mimo że nie ma dowodów na poparcie tego przekonania.2,4,5 Biorąc pod uwagę, że (1) nie ma dowodów potwierdzających zapobiegawczy wpływ benzodiazepin na świadomość śródoperacyjną oraz (2) ocena świadomości nie jest rutynową częścią praktyki klinicznej we wszystkich ośrodkach w Kanadzie, chcielibyśmy ustalić odsetek śródoperacyjnych świadomości u pacjentów leczonych w okresie minimalizacji benzodiazepin, która nie jest wyższa niż górna granica 95-procentowego przedziału ufności dla zbiorczej częstości występowania zgłoszonej w trzech dużych, niedawnych badaniach (tj. 2%). Osiągnięcie tego celu podczas badania pilotażowego będzie uzasadniać brak formalnej oceny świadomości śródoperacyjnej we wszystkich ośrodkach podczas badania wieloośrodkowego.

Związek między częstością występowania delirium pooperacyjnego w danych administracyjnych zebranych w szpitalu i danych Kanadyjskiego Instytutu Informacji o Zdrowiu (CIHI) wynoszący ≥ 85%. Zostanie to zdefiniowane jako częstość występowania majaczenia pooperacyjnego w bazie danych wypisów CIHI podzielona przez częstość występowania majaczenia pooperacyjnego odnotowaną w danych administracyjnych szpitala.

Uzasadnienie: Uważamy, że częstość występowania delirium pooperacyjnego jest najbardziej wiarygodna i najdokładniejsza rejestrowana w danych administracyjnych zebranych w szpitalu, przy użyciu CAM. Jednak gromadzenie wyników delirium przy użyciu tego źródła danych będzie bardziej pracochłonne i kosztowne niż gromadzenie wyników delirium przy użyciu bazy danych wypisów CIHI, która naszym zdaniem będzie niedostatecznie reprezentować rzeczywistą częstość występowania delirium pooperacyjnego. W związku z tym będziemy zbierać dane z obu tych źródeł podczas próby pilotażowej. Jeśli zgłoszona częstość delirium pooperacyjnego w bazie danych CIHI zawiera co najmniej 85% częstości zgłaszanej w danych administracyjnych szpitala, wykorzystamy to jako podstawowe źródło danych w dużym badaniu (i zmodyfikujemy drugorzędne wyniki dotyczące czasu trwania delirium , OIOM LOS i szpitalny LOS, aby upewnić się, że odzwierciedlają pola danych zebrane przez CIHI). Jeśli ten próg nie zostanie przekroczony, uzyskamy dodatkowe fundusze i zasoby ludzkie wymagane do lokalnego gromadzenia danych w dużej próbie.