Benzodiazepinfreies Anästhetikum zur Delirreduktion (B-frei) (B-Free)

Daten von der Intensivstation deuten darauf hin, dass Benzodiazepine mit Delirium in Verbindung gebracht werden, und die Minimierung ihres Einsatzes wurde in die Praxisleitlinien der Intensivstation aufgenommen. Herzchirurgische Patienten haben ein erhöhtes Delirrisiko. Die Verabreichung von Benzodiazepinen ist jedoch immer noch ein häufiger Bestandteil der Herzanästhesiepraxis, was auf das frühere Fehlen alternativer Medikamente und Techniken zur Gewährleistung der hämodynamischen Stabilität und zur Verhinderung einer intraoperativen Awareness zurückzuführen ist. Mit dem Aufkommen neuer Medikamente und der verarbeiteten EEG-Überwachung ist die Verwendung von Benzodiazepinen jedoch nicht mehr allgegenwärtig, wobei sowohl die Verwendung als auch die Dosis unter den Ärzten variieren. Diese vielfältigen Ansätze zur Herzanästhesieversorgung sind willkürlich, was für das klinische Gleichgewicht zwischen ihnen spricht. Aus diesem Grund haben die Forscher beschlossen, unseren Ansatz für die Herzanästhesieversorgung zu standardisieren und die Auswirkungen von Änderungen des Ansatzes auf das postoperative Delirium zu bewerten, ein ernstes Problem sowohl für einzelne Patienten als auch für Gesundheitssysteme.

Untersuchung von Behandlungsstrategien und deren Auswirkungen auf das Delir: Es besteht ein großer Bedarf zu verstehen, ob eine Strategie zur Begrenzung der intraoperativen Anwendung von Benzodiazepinen während einer Herzoperation das postoperative Delir reduzieren kann. Herzchirurgie wird in spezialisierten Einrichtungen durchgeführt, in denen ein hohes Operationsvolumen durchgeführt wird, um Komplikationen zu reduzieren, die Effizienz zu steigern und hervorragende Ergebnisse zu erzielen. Die chirurgische Versorgung der Patienten in diesen High-Volume-Zentren für Herzchirurgie erfolgt unter Verwendung standardisierter Verfahren, die die Ergebnisse optimieren. Die Forscher möchten feststellen, ob eine Politik zur Begrenzung der intraoperativen Anwendung von Benzodiazepinen das postoperative Delirium reduzieren wird, eine Frage, die aus Sicht der klinischen Wirksamkeit gestellt wird. Die einzige Möglichkeit, diese Frage zu beantworten, besteht darin, zwischen zwei institutionellen Ansätzen zur Verwendung von Benzodiazepinen zu randomisieren: einer Richtlinie zur Standardanwendung bei allen Patienten im Vergleich zu einer Richtlinie zur begrenzten Verwendung von Benzodiazepinen nur bei ausgewählten Patienten. Die Cluster-randomisierte Studie ist ein methodischer Ansatz, der entwickelt wurde, um verschiedene institutionelle Richtlinien zu testen. In der Cluster-Crossover-Studie wird jede Einrichtung randomisiert, um die eine oder andere Richtlinie anzuwenden, und dann, nach einer Behandlung und einer geeigneten Auswaschphase, wechselt die Einrichtung zu der anderen Richtlinie. Dieser Ansatz ist methodisch streng und testet die Auswirkungen der Änderung in der Praxis, wie sie tatsächlich im klinischen Umfeld verwendet würde. Daher ist der optimale Ansatz zur Beantwortung der Frage der intraoperativen Benzodiazepin-Strategie eine Cluster-Crossover-Studie, die herzchirurgische Zentren für jeden von zwei Standardansätzen zur intraoperativen Benzodiazepin-Verwendung randomisiert, mit Crossover an jedem Standort.

Eine institutionelle Politik zur Begrenzung des intraoperativen Einsatzes von Benzodiazepinen während Herzoperationen bei Erwachsenen im Vergleich zu einer Politik des intraoperativen Einsatzes von Benzodiazepinen „ad libitum“ wird die Rate des postoperativen Delirs verringern.

Unser Ziel ist es, eine randomisierte Cluster-Crossover-Studie mit Randomisierung auf Krankenhausebene durchzuführen. Bevor eine solche Studie durchgeführt werden kann, müssen wir die Machbarkeit feststellen. Wir schlagen daher vor, eine Pilotstudie an zwei Krankenhäusern durchzuführen, um die Machbarkeit des Versuchsprotokolls festzustellen. Diese Pilotstudie wird über etwa 6 Monate in 4 Studienperioden durchgeführt. Aufgrund der Schwankungen in der Anzahl der innerhalb eines bestimmten Monats durchgeführten Verfahren wird die Dauer jedes Zeitraums durch die Zeitdauer bestimmt, die erforderlich ist, um 120 Patienten gemäß der ausgewählten Richtlinie zu behandeln. Zwischen jedem Studienzeitraum wird es eine einwöchige Auswaschphase geben, um dem Personal den Übergang zwischen den institutionellen Richtlinien der Herzanästhesieversorgung zu ermöglichen. Zu Beginn der Studie werden wir den Pilotstandort randomisiert einer von 2 möglichen abwechselnden Sequenzen von Benzodiazepin-minimierter (A) oder routinemäßiger Benzodiazepin-Verabreichung (B) (d. h. ABAB oder BABA). Wir nennen diese Studie den B-freien Pilotversuch. Wir werden Daten aus diesem Pilotprojekt in der größeren Studie verwenden, es sei denn, es sind wesentliche Änderungen des Protokolls erforderlich.

Begründung: Mindestens 1 CAM-Bewertung wird erforderlich sein, um das primäre Ergebnis der großen Studie zu bewerten, wobei eine CAM pro Intensivstation ideal ist, um Delirium zu bewerten (da es einen schwankenden Verlauf hat).

Einhaltung des Protokolls durch einzelne Ärzte, so dass 80 % der Patienten während der Benzodiazepin-Minimierungsperiode keine intraoperativen Benzodiazepine verabreicht werden und 80 % der Patienten intraoperative Benzodiazepine während der Benzodiazepin-Ad-libitum-Periode erhalten. Dies entspricht 192/240 behandelten Patienten pro Protokoll in jedem Behandlungsarm.

Begründung: In dieser Studie vergleichen wir zwei verschiedene institutionelle Richtlinien. In Wirklichkeit sind Anästhesisten jedoch Personen, die individuelle Patientenmanagemententscheidungen treffen können. Darüber hinaus gibt es konkrete Gründe, warum einige Patienten nicht nach der einen oder anderen Richtlinie behandelt werden sollten. Wir werden daher die Pilotstudie verwenden, um den Anteil der Patienten zu evaluieren, die gemäß der während einer bestimmten Crossover-Periode angewendeten Richtlinie behandelt werden, um sicher zu sein, dass es in der großen Studie signifikante Unterschiede in der Benzodiazepin-Verabreichung zwischen den beiden Perioden geben wird.

Inzidenz von intraoperativem Bewusstsein von nicht mehr als 2 % während der Benzodiazepin-Minimierungsperiode (d. h. 5/240 Patienten) an einem der beiden Pilotstandorte (HGH). Dies ist definiert als die Erinnerung an intraoperative Ereignisse und wird durch die Verwendung eines standardisierten Fragebogens ermittelt, der in Forschung und klinischer Praxis weit verbreitet ist, um das Bewusstsein des Patienten zu ermitteln (siehe Anhang I: Verfahren zur Bewertung des intraoperativen Bewusstseins).

Begründung: Es gibt eine historische Annahme, dass Benzodiazepine das Risiko einer intraoperativen Awareness verringern, obwohl es keine Beweise gibt, die diese Annahme stützen.2,4,5 Angesichts der Tatsache, dass (1) es keine Beweise gibt, die die präventive Wirkung von Benzodiazepinen auf das intraoperative Bewusstsein unterstützen, und (2) die Bewertung des Bewusstseins nicht ein routinemäßiger Bestandteil der klinischen Praxis an allen Standorten in Kanada ist, möchten wir eine intraoperative Rate festlegen Bewusstsein bei Patienten, die während der Benzodiazepin-Minimierungsperiode behandelt wurden, die nicht höher ist als die obere Grenze des 95-Prozent-Konfidenzintervalls für die gepoolte Inzidenz, die in drei großen, neueren Studien (d. h. 2 %). Das Erreichen dieses Ziels während der Pilotstudie rechtfertigt es, die intraoperative Sensibilisierung nicht an allen Stellen während der multizentrischen Studie formell zu bewerten.

Beziehung zwischen der Inzidenz des postoperativen Delirs in Krankenhaus erhobenen, administrativen Daten und Daten des Canadian Institute for Health Information (CIHI) von ≥ 85 %. Dies wird definiert als die Inzidenz des postoperativen Delirs in der CIHI-Entlassungs-Abstract-Datenbank dividiert durch die Inzidenz des postoperativen Delirs, die in den Verwaltungsdaten des Krankenhauses angegeben ist.

Begründung: Wir glauben, dass die Inzidenz eines postoperativen Delirs am zuverlässigsten und genauesten in den im Krankenhaus erhobenen Verwaltungsdaten unter Verwendung des CAM erfasst wird. Die Erfassung des Delir-Ergebnisses mithilfe dieser Datenquelle ist jedoch arbeitsintensiver und kostspieliger als die Erfassung des Delir-Ergebnisses mithilfe der CIHI-Entlassungs-Abstracts-Datenbank, von der wir glauben, dass sie die wahre Inzidenz des postoperativen Delirs unterrepräsentiert. Daher werden wir während des Pilotversuchs Daten aus diesen beiden Quellen sammeln. Wenn die gemeldete Inzidenz des postoperativen Delirs in der CIHI-Entlassungsauszugsdatenbank mindestens 85 % der in den Krankenhausverwaltungsdaten gemeldeten beträgt, werden wir diese als primäre Datenquelle in der großen Studie verwenden (und die sekundären Ergebnisse zur Dauer des Delirs modifizieren). , ICU LOS und Hospital LOS, um sicherzustellen, dass sie die von CIHI gesammelten Datenfelder widerspiegeln). Wenn dieser Schwellenwert nicht überschritten wird, erhalten wir die zusätzlichen finanziellen und personellen Ressourcen, die für die lokale Datenerfassung in der großen Studie erforderlich sind.