Anestetico senza benzodiazepine per la riduzione del delirio (senza B) (B-Free)

I dati in terapia intensiva suggeriscono che le benzodiazepine sono collegate al delirio e la riduzione al minimo del loro uso è stata incorporata nelle linee guida per la pratica in terapia intensiva. I pazienti cardiochirurgici sono a rischio elevato di delirio. Tuttavia, la somministrazione di benzodiazepine costituisce ancora una parte comune della pratica dell'anestesia cardiaca, in relazione alla precedente assenza di farmaci e tecniche alternativi per garantire la stabilità emodinamica e prevenire la consapevolezza intraoperatoria. Tuttavia, con l'avvento di nuovi farmaci e il monitoraggio EEG elaborato, l'uso di benzodiazepine non è più onnipresente, con utilizzo e dose variabili tra i professionisti. Questi molteplici approcci alla cura dell'anestesia cardiaca sono casuali, il che parla dell'equilibrio clinico tra di loro. Pertanto, i ricercatori hanno deciso di standardizzare il nostro approccio alla cura dell'anestesia cardiaca e di valutare l'impatto dei cambiamenti nell'approccio sul delirio postoperatorio, un problema serio sia per i singoli pazienti che per i sistemi sanitari.

Studiare le strategie di cura e il loro impatto sul delirio: vi è un grande bisogno di capire se una strategia di limitazione dell'uso intraoperatorio di benzodiazepine durante la cardiochirurgia possa ridurre il delirio postoperatorio. La chirurgia cardiaca viene eseguita in istituti specializzati che eseguono volumi elevati di interventi chirurgici al fine di ridurre le complicanze, aumentare l'efficienza e ottenere risultati superiori. La cura chirurgica dei pazienti in questi centri di cardiochirurgia ad alto volume viene intrapresa utilizzando procedure standardizzate che ottimizzano i risultati. Gli investigatori vorrebbero determinare se una politica che limita l'uso di benzodiazepine intraoperatorie ridurrà il delirio postoperatorio, una domanda che viene posta dal punto di vista dell'efficacia clinica. L'unico modo per rispondere a questa domanda è randomizzare tra due approcci istituzionali all'uso delle benzodiazepine: una politica di uso standard in tutti i pazienti rispetto a una politica di uso limitato di benzodiazepine solo in pazienti selezionati. Lo studio randomizzato a grappolo è un approccio metodologico progettato per testare diverse politiche istituzionali. Nella prova di crossover a grappolo, ogni istituto viene randomizzato per utilizzare una politica o l'altra e quindi, dopo un trattamento e un adeguato periodo di sospensione, l'istituzione passa all'altra politica. Questo approccio è metodologicamente rigoroso e testa gli effetti del cambiamento nella pratica così come verrebbe effettivamente utilizzato in ambito clinico. Pertanto, l'approccio ottimale per rispondere alla domanda sulla strategia intraoperatoria delle benzodiazepine è uno studio incrociato a grappolo, che randomizza i centri di cardiochirurgia a ciascuno dei due approcci standard all'uso intraoperatorio delle benzodiazepine, con crossover all'interno di ciascun sito.

Una politica istituzionale di limitazione dell'uso intraoperatorio di benzodiazepine durante la cardiochirurgia degli adulti, rispetto a una politica di uso intraoperatorio di benzodiazepine "ad libitum", ridurrà il tasso di delirio postoperatorio.

Il nostro obiettivo è intraprendere uno studio randomizzato crossover a grappolo, con randomizzazione a livello ospedaliero. Prima che un tale processo possa essere condotto, dobbiamo stabilire la fattibilità. Proponiamo quindi di intraprendere uno studio pilota presso due ospedali, per stabilire la fattibilità del protocollo di sperimentazione. Questa sperimentazione pilota sarà condotta per circa 6 mesi, in 4 periodi di studio. A causa della variazione del numero di procedure eseguite in un determinato mese, la durata di ciascun periodo sarà determinata dalla quantità di tempo necessaria per gestire 120 pazienti in base alla politica selezionata. Ci sarà un periodo di sospensione di 1 settimana tra ogni periodo di studio per consentire le transizioni del personale tra le politiche istituzionali di cura dell'anestesia cardiaca. All'inizio dello studio, randomizzeremo il sito pilota a una qualsiasi delle 2 possibili sequenze alternate di somministrazione di benzodiazepine minimizzata (A) o di routine (B) (ad es. ABAB o BABA). Chiamiamo questo studio la prova pilota B-free. Utilizzeremo i dati di questo progetto pilota nello studio più ampio a meno che non siano necessarie modifiche sostanziali al protocollo.

Razionale: sarà necessaria almeno 1 valutazione CAM per valutare l'esito primario del grande studio, con una CAM per ICU ideale per valutare il delirio (poiché ha un decorso fluttuante).

Rispetto del protocollo da parte dei singoli professionisti in modo tale che all'80% dei pazienti non vengano somministrate benzodiazepine intraoperatorie durante il periodo di minimizzazione delle benzodiazepine e all'80% dei pazienti vengano somministrate benzodiazepine intraoperatorie durante il periodo benzodiazepinico ad libitum. Ciò corrisponde a 192/240 pazienti trattati per protocollo all'interno di ciascun braccio di trattamento.

Motivazione: In questo processo stiamo confrontando due diverse politiche istituzionali. Tuttavia, in realtà, gli anestesisti sono individui che possono prendere decisioni individuali sulla gestione del paziente. Inoltre, ci sono ragioni concrete per cui alcuni pazienti non dovrebbero essere trattati secondo l'una o l'altra politica. Utilizzeremo quindi lo studio pilota per valutare la proporzione di pazienti gestiti secondo la politica utilizzata durante un dato periodo di crossover per essere certi che, nel grande studio, ci saranno differenze significative nella somministrazione di benzodiazepine tra i due periodi.

Incidenza della consapevolezza intraoperatoria non superiore al 2% durante il periodo di minimizzazione delle benzodiazepine (es. 5/240 pazienti) presso uno dei due siti pilota (HGH). Questo è definito come il ricordo di eventi intraoperatori e sarà accertato attraverso l'uso di un questionario standardizzato ampiamente utilizzato nella ricerca e nella pratica clinica per accertare la consapevolezza del paziente (vedi Appendice I: Procedura per la valutazione della consapevolezza intraoperatoria).

Razionale: C'è una convinzione storica che le benzodiazepine riducano il rischio di consapevolezza intraoperatoria, anche se non ci sono prove a sostegno di questa convinzione.2,4,5 Dato che (1) non ci sono prove a sostegno dell'effetto preventivo delle benzodiazepine sulla consapevolezza intraoperatoria e (2) la valutazione della consapevolezza non è una parte di routine della pratica clinica in tutti i siti in Canada, vorremmo stabilire un tasso di consapevolezza intraoperatoria consapevolezza nei pazienti trattati durante il periodo di minimizzazione delle benzodiazepine che non è superiore al limite superiore dell'intervallo di confidenza del 95% per l'incidenza aggregata riportata in tre ampi studi recenti (ad es. 2%). Il raggiungimento di questo obiettivo durante lo studio pilota giustificherà la mancata valutazione formale della consapevolezza intraoperatoria in tutti i siti durante lo studio multicentrico.

Relazione tra l'incidenza del delirio postoperatorio nei dati amministrativi raccolti in ospedale e i dati del Canadian Institute for Health Information (CIHI) ≥ 85%. Questo sarà definito come l'incidenza del delirio postoperatorio nel database degli estratti delle dimissioni CIHI divisa per l'incidenza del delirio postoperatorio riportato nei dati amministrativi ospedalieri.

Razionale: Riteniamo che l'incidenza del delirio postoperatorio sia registrata in modo più affidabile e accurato nei dati amministrativi raccolti in ospedale, utilizzando il CAM. Tuttavia, la raccolta dell'esito del delirio utilizzando questa fonte di dati sarà più laboriosa e costosa rispetto alla raccolta dell'esito del delirio utilizzando il database degli estratti delle dimissioni CIHI, che riteniamo sottorappresenterà la vera incidenza del delirio postoperatorio. Pertanto, raccoglieremo dati da entrambe queste fonti durante la sperimentazione pilota. Se l'incidenza riportata di delirio postoperatorio nel database delle dimissioni del CIHI è almeno l'85% di quella riportata nei dati amministrativi ospedalieri, la utilizzeremo come fonte di dati primaria nell'ampio studio (e modificheremo gli esiti secondari della durata del delirio , ICU LOS e ospedale LOS per assicurarsi che riflettano i campi dati raccolti da CIHI). Se questa soglia non viene superata, otterremo i fondi aggiuntivi e le risorse umane necessarie per la raccolta dei dati locali nel grande processo.