Benzodiazepinfri bedøvelse til reduktion af delirium (B-fri) (B-Free)

ICU-data tyder på, at benzodiazepiner er forbundet med delirium, og minimering af deres brug er blevet indarbejdet i ICU's praksisretningslinjer. Hjertekirurgiske patienter har forhøjet risiko for delirium. Imidlertid udgør benzodiazepinadministration stadig en almindelig del af hjerteanæstesi, relateret til det tidligere fravær af alternative medicin og teknikker til at sikre hæmodynamisk stabilitet og forhindre intraoperativ opmærksomhed. Men med fremkomsten af ​​ny medicin og behandlet EEG-monitorering er benzodiazepinbrug ikke længere allestedsnærværende, med både anvendelse og dosis varierende blandt praktiserende læger. Disse mange tilgange til hjerteanæstesibehandling er tilfældige, hvilket taler til den kliniske ligevægt mellem dem. Som sådan har efterforskerne besluttet at standardisere vores tilgang til hjerteanæstesibehandling og at evaluere virkningen af ​​ændringer i tilgang på postoperativt delirium, et alvorligt problem for både individuelle patienter og sundhedssystemer.

Undersøgelse af plejestrategier og deres indvirkning på delirium: Der er et stort behov for at forstå, om en strategi for begrænsning af intraoperativ benzodiazepinbrug under hjertekirurgi kan reducere postoperativt delirium. Hjertekirurgi udføres i specialiserede institutioner, der udfører store mængder kirurgi for at reducere komplikationer, øge effektiviteten og opnå overlegne resultater. Den kirurgiske behandling af patienter i disse højvolumen hjertekirurgiske centre udføres ved hjælp af standardiserede procedurer, der optimerer resultaterne. Efterforskerne vil gerne afgøre, om en politik, der begrænser brugen af ​​intraoperativt benzodiazepin, vil reducere postoperativt delirium, et spørgsmål, der stilles ud fra et perspektiv af klinisk effektivitet. Den eneste måde at besvare dette spørgsmål på er at randomisere mellem to institutionelle tilgange til benzodiazepinbrug: en politik med standardbrug hos alle patienter sammenlignet med en politik med begrænset benzodiazepinbrug til kun udvalgte patienter. Det randomiserede klyngeforsøg er en metodisk tilgang designet til at teste forskellige institutionelle politikker. I klyngeoverkrydsningsforsøget randomiseres hver institution til at bruge den ene eller den anden politik og derefter, efter en behandling og passende udvaskningsperiode, går institutionen over til den anden politik. Denne tilgang er metodisk stringent og tester virkningerne af ændringen i praksis, som den faktisk ville blive brugt i kliniske omgivelser. Derfor er den optimale tilgang til at besvare spørgsmålet om intraoperativ benzodiazepinstrategi et cluster crossover-forsøg, som randomiserer hjertekirurgiske centre til hver af to standardtilgange til intraoperativ benzodiazepinbrug, med crossover inden for hvert sted.

En institutionel politik med begrænsning af intraoperativ benzodiazepinbrug under hjertekirurgi hos voksne, sammenlignet med en politik med "ad libitum" intraoperativ benzodiazepinbrug, vil reducere frekvensen af ​​postoperativt delirium.

Vores mål er at gennemføre et randomiseret cluster crossover-forsøg med randomisering på hospitalsniveau. Før et sådant forsøg kan gennemføres, er vi nødt til at etablere gennemførlighed. Vi foreslår derfor at gennemføre en pilotundersøgelse på to hospitaler for at fastslå gennemførligheden af ​​forsøgsprotokollen. Dette pilotforsøg vil blive gennemført over cirka 6 måneder i 4 undersøgelsesperioder. På grund af variation i antallet af procedurer, der udføres inden for en given måned, vil varigheden af ​​hver periode blive bestemt af den tid, der kræves for at håndtere 120 patienter i henhold til den valgte politik. Der vil være en 1-uges udvaskningsperiode mellem hver undersøgelsesperiode for at muliggøre personaleovergange mellem institutionelle politikker for hjerteanæstesibehandling. Ved starten af ​​undersøgelsen vil vi randomisere pilotstedet til en hvilken som helst af 2 mulige alternerende sekvenser af benzodiazepin-minimeret (A) eller rutinemæssig benzodiazepinadministration (B) (dvs. ABAB eller BABA). Vi kalder denne undersøgelse for B-fri pilotforsøg. Vi vil bruge data fra denne pilot i den større undersøgelse, medmindre der er behov for væsentlige protokolændringer.

Begrundelse: Mindst 1 CAM-vurdering vil være påkrævet for at vurdere det primære resultat af det store forsøg, med en CAM pr. ICU ideel til at vurdere delirium (da det har et svingende forløb).

Protokoloverholdelse af individuelle behandlere, således at 80 % af patienterne ikke får nogen intraoperative benzodiazepiner i benzodiazepinminimeringsperioden, og 80 % af patienterne får intraoperative benzodiazepiner under ad libitum benzodiazepinperioden. Dette svarer til 192/240 patienter behandlet pr. protokol inden for hver behandlingsarm.

Begrundelse: I dette forsøg sammenligner vi to forskellige institutionelle politikker. Men i virkeligheden er anæstesiologer personer, der kan træffe individuelle beslutninger om patienthåndtering. Derudover er der konkrete grunde til, at nogle patienter ikke bør behandles efter den ene eller anden politik. Vi vil således bruge pilotstudiet til at evaluere andelen af ​​patienter, der behandles i henhold til politikken, der anvendes i en given crossover-periode for at være sikre på, at der i det store forsøg vil være signifikante forskelle i benzodiazepinadministration mellem de to perioder.

Incidensen af ​​intraoperativ bevidsthed på højst 2 % i løbet af benzodiazepinminimeringsperioden (dvs. 5/240 patienter) på et af de to pilotsteder (HGH). Dette er defineret som tilbagekaldelse af intraoperative hændelser og vil blive konstateret ved brug af et standardiseret spørgeskema, der er meget udbredt i forskning og klinisk praksis til at fastslå patientbevidsthed (se bilag I: Procedure for vurdering af intraoperativ bevidsthed).

Begrundelse: Der er en historisk tro på, at benzodiazepiner mindsker risikoen for intraoperativ bevidsthed, selvom der ikke er noget bevis for denne tro.2,4,5 I betragtning af, at (1) der ikke er beviser for at understøtte den forebyggende effekt af benzodiazepiner på intraoperativ bevidsthed, og (2) vurderingen af ​​bevidsthed ikke er en rutinemæssig del af klinisk praksis på alle steder i Canada, vil vi gerne fastsætte en frekvens for intraoperative bevidsthed hos patienter behandlet i benzodiazepinminimeringsperioden, som ikke er højere end den øvre grænse af 95. procent konfidensintervallet for den samlede forekomst rapporteret i tre store, nyere undersøgelser (dvs. 2 %). Opnåelse af dette mål under pilotundersøgelsen vil retfærdiggøre ikke formel vurdering af intraoperativ bevidsthed på alle steder under multicenterforsøget.

Sammenhæng mellem forekomsten af ​​postoperativt delirium i hospitalsindsamlede, administrative data og Canadian Institute for Health Information (CIHI) data på ≥ 85 %. Dette vil blive defineret som forekomsten af ​​postoperativt delirium i CIHI-udskrivningsabstraktdatabasen divideret med forekomsten af ​​postoperativt delirium rapporteret i hospitalsadministrative data.

Begrundelse: Vi mener, at forekomsten af ​​postoperativt delirium er mest pålideligt og nøjagtigt registreret i hospitalsindsamlede administrative data ved hjælp af CAM. Indsamling af resultatet af delirium ved hjælp af denne datakilde vil dog være mere arbejdskrævende og omkostningstungt end at indsamle resultatet af delirium ved hjælp af CIHI discharge abstracts-databasen, som vi mener vil underrepræsentere den sande forekomst af postoperativt delirium. Som sådan vil vi indsamle data fra begge disse kilder under pilotforsøget. Hvis den rapporterede forekomst af postoperativt delirium i CIHI-udskrivningsabstraktdatabasen er mindst 85 % af det, der rapporteres i hospitalsadministrative data, vil vi bruge dette som den primære datakilde i det store forsøg (og vil modificere de sekundære resultater af deliriets varighed , ICU LOS og hospital LOS for at sikre, at de afspejler datafelter indsamlet af CIHI). Hvis denne tærskel ikke overskrides, får vi den ekstra finansiering og de menneskelige ressourcer, der kræves til lokal dataindsamling i det store forsøg.