Granisetron u diabetických rodičů snižuje spinální hypotenzi

Úvod:

Spinální anestezie je považována za první volbu u císařských řezů, pokud neexistují žádné absolutní nebo relativní kontraindikace. Je to snadné a ve většině případů má nižší riziko pro matku a dítě. Anesteziologové, zejména mladší zaměstnanci, upřednostňují u císařských řezů spinální anestezii, aby se vyhnuli zajištění dýchacích cest nebo zavedení endotracheální trubice, což je u donošených žen obvykle obtížné.

Hypotenze, která následuje po spinální anestezii, se obvykle vyskytuje v důsledku blokády sympatické vazomotorické aktivity, která je akcentována kompresí aorty a dolní duté žíly gravidní dělohou, když je pacientka v poloze na zádech.

Začíná velmi brzy po intratekální injekci lokálního anestetika a může trvat až do konce bloku, čímž se anesteziologický tým dostane do vysvětlující situace. Patofyziologie spinální hypotenze je dána především blokádou sympatiku převažující parasympatiku dilatující cévy a následným hromaděním krve v dilatovaných cévách (hlavně na žilní straně).

Náhlá bradykardie může nastat z posunu srdeční autonomní rovnováhy směrem k parasympatiku z aktivace mechanoreceptorů levé komory nebo chemoreceptorů Bezold Jarisch reflex (BJR) nebo ze zvýšení aktivity baroreflexu.[1] Serotonin uvolněný během stavů nízkého objemu byl navržen jako možný spouštěč BJR.[2] Granisetron je antagonista receptoru 5-hydroxytryptaminu 3 (5-HT3), který je velmi účinný při prevenci nevolnosti a zvracení.

Diabetes mellitus je rozšířené onemocnění, které zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění a intraoperační mortalitu. Diabetes je spojen se zvýšeným rizikem perioperační hypotenze v důsledku dysfunkce autonomního neuronového systému spojeného s mikro a makro komplikacemi dlouhodobé hyperglykémie. Očekává se, že účinek pregangliových sympatických vláken a blokády srdeční sympatické inervace během spinální anestezie na funkci srdečních autonomních neuronů bude u diabetických pacientů odlišný od účinku u normálních pacientů.

Ve velké kohortě pacientů s diabetem 1. a 2. typu Ziegler et al. [3] pomocí předem definovaných testů variability srdeční frekvence (HRV) a spektrální analýzy R-R intervalů zjistili, že 25,3 % pacientů s diabetem 1. typu a 34,3 % pacientů s diabetem 2. typu mělo abnormální nálezy. Klinické příznaky autonomní dysfunkce se mohou objevit až dlouho po propuknutí diabetu.

Subklinická srdeční neuropatická dysfunkce, projevující se změnami HRV, však může být detekována do 1 roku od diagnózy u diabetu II. typu a do 2 let od diagnózy u diabetu I. typu.[4]

Incidence hypotenze definovaná jako systolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg a bradykardie definovaná jako srdeční frekvence nižší než 50 tepů/minutu jsou hemodynamické nežádoucí účinky spinální anestezie u pacientek bez porodu, byla hlášena u 33 % a 13 %. [5,6]

Cíl práce:

Tato studie bude zkoumat účinek antiemetika Granisetron (G Setron 1 mg v 1 ml ampulce) na snížení výskytu hypotenze vzniklé při spinální anestezii u pacientů s diabetem I. typu připravených na císařský řez.

Materiály a metody:

Tato studie bude randomizovaná dvojitě zaslepená, kde anesteziologové, sběrači dat a pacienti budou zaslepeni do přiřazených skupin.

Po schválení nemocniční etickou komisí a písemných informovaných souhlasech se této studie v Operačním divadle univerzitních nemocnic Suezského průplavu zúčastní 68 pacientů s diabetem I. typu, u nichž byl plánovaný císařský řez. Všichni zúčastnění pacienti budou náhodně rozděleni do dvou stejných skupin, skupiny (G) granisetronu a skupiny (P) placeba.

Primárním výstupem bude incidence hypotenze definovaná jako STK < 90 mmHg vyskytující se při spinální anestezii u pacientek s diabetem I. typu připravených na císařský řez.

Do této studie bude zahrnuto celkem 68 diabetiček typu I v donošených termínech zapsaných k porodu císařským řezem ve spinální anestezii. Bude získán souhlas naší ústavní lékařské komise a písemný souhlas pacientů. Kritéria pro zařazení budou zahrnovat diabetičky (I. typu) ve věku nad 21 let, u kterých byl proveden elektivní císařský řez ve spinální anestezii. Kritéria vyloučení budou zahrnovat jakékoli kontraindikace pro spinální anestezii (jako je krvácivá diatéza nebo regionální infekce v místě neuroaxiálního bloku), známá alergie na granisetron nebo lokální anestetikum (těžký bupivakain, Marcaine Spinal 0,5% Heavy, 5 mg/ml, ampule AstraZeneca), chronická hypertenze , těhotenstvím indukovaná hypertenze nebo vrozené nebo revmatické srdeční choroby, předporodní krvácení, fetální deprese nebo gestační věk < 36 týdnů.

Všichni pacienti budou náhodně rozděleni do dvou stejných skupin (34 pacientů v každé): skupina G obdrží 1 mg granisetronu (G Setron, 1 mg/ml Egyptian Pharmaceutical Company) intravenózně zředěný v 10 ml normálního fyziologického roztoku 10 minut před spinální anestezií, a P skupina obdrží 10 ml normálního fyziologického roztoku N.S jako placebo s ohledem na stejné načasování a barvu roztoku. Randomizace bude provedena pomocí počítačového generátoru náhodných čísel a zalepené obálky nebudou otevřeny, dokud nebude získán informovaný souhlas. Studie bude dvojitě zaslepená, protože anesteziologové, sběrači dat a pacienti nebudou znát přiřazené skupiny. Stříkačky Granisetronu a placeba připraví anesteziolog, který nebude informován o protokolu studie.

Všem pacientům bude intravenózně podáno 500 ml Ringerova laktátu intravenózně. Premedikace 30 ml 0,15 molárního roztoku citrátu sodného bude podána perorálně 15-30 minut před operací navíc k ampulce ranitidinu (Zantac) 50 mg zředěného v 10 ml N.S podávané pomalu intravenózně. Těsně před spinální anestezií budou měřeny základní hodnoty srdeční frekvence (HR) a středního arteriálního krevního tlaku (MABP). Spinální anestezie bude provedena vsedě pomocí páteřní jehly 25 gauge (B BRAUN Co.) v lumbálních meziprostorech L3-L4 nebo L4-L5, 12,5 mg (objem 2,5 ml) 0,5% hyperbarický bupivcain (Marcaine Spinal 0,5% Heavy, 5 mg/ml, ampule AstraZeneca) bude aplikován intratekálně po dobu 1 minuty. Po spinální anestezii bude rodička umístěna na operační stůl v poloze na zádech s 15° náklonem na levou stranu s přídavným kyslíkem přes obličejovou masku rychlostí 5 l/min.

Senzorická úroveň bude hodnocena testováním na pocit chladu a motorický blok bude hodnocen podle Bromageovy stupnice po 5 minutách. HR a střední arteriální krevní tlak budou zaznamenávány každé 3 minuty až do konce operace.

Krevní tlak se bude měřit každé 3 minuty Bolusy efedrinu 10 mg budou používány, dokud nebude hypotenze (průměrný krevní tlak vyšší než 65 mmHg) pod kontrolou, a poté se bude postupovat podle předem stanoveného protokolu.

Udržovací tekutina Ringerova roztoku s laktátem bude během chirurgického zákroku podávána v obou skupinách rychlostí 10 ml/kg/h. Při každé epizodě hypotenze bude podána další rychlá bolusová infuze (100 ml) Ringerova laktátu. Pokud je MBP nižší než 65 mmHg, podá se 10 mg efedrinu. Druhá dávka 10 mg efedrinu se bude opakovat, pokud hypotenze přetrvává 5 minut nebo se opakuje. Fenylefrin bude zvážen, pokud přetrvávající hypotenze nereaguje na efedrin. Pokud se objevila bradykardie definovaná jako srdeční frekvence nižší než 60 tepů za minutu, bude zváženo podání 0,5 mg atropinu, pokud není spojeno s hypotenzí, pokud bude volbou tento efedrin.

Budou zaznamenány demografické údaje všech pacientů (věk, výška, hmotnost, BMI, délka výkonu, trvání diabetu, glykosylovaný hemoglubin a parita). Incidence hypotenze bude vypočtena a porovnána v obou skupinách. Budou zaznamenány další užitečné informace, jako je výskyt bradykardie (HR < 50 tepů/minutu) a podaných dávek atropinu, efedrinu a fenylefrinu.

Nevolnost a zvracení budou zaznamenány pomocí Verbal Descriptive Scale (VDS) [0 = žádná nevolnost, 1 = mírná nevolnost, 2 = střední nevolnost, 3 = časté zvracení a 4 = těžké zvracení] [7]

Reference

1. Butterworth J. Fyziologie spinální anestezie: Jaké jsou důsledky pro management? Reg Anesth Pain Med 1998;23: 370-3.
2. Adams VR, Valley AW. Granisetron: Druhý antagonista serotoninového receptoru. Ann Pharmacother 1995;29:1240-51.
3. Ziegler D, Dannehl K, Mühlen H, Spüler M, Gries FA. Prevalence kardiovaskulární autonomní dysfunkce hodnocená spektrální analýzou, vektorovou analýzou a standardními testy variace srdeční frekvence a odpovědí krevního tlaku v různých stádiích diabetické neuropatie. Diabet Med 1992; 9: 806-814 [PubMed]
4. Pfeifer MA, Weinberg ČR, Cook DL, Reenan A, Halter JB, Ensinck JW, Porte D., Jr. Autonomní neurální dysfunkce u nedávno diagnostikovaných diabetických subjektů Diabetes Care 1984; 7: 447-453 [PubMed]
5. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R (1992) Incidence a rizikové faktory pro vedlejší účinky spinální anestezie. Anesthesiology 76: 906-916.
6. Arndt JO, Bömer W, Krauth J, Marquardt B (1998) Výskyt a časový průběh kardiovaskulárních vedlejších účinků během spinální anestezie po profylaktickém podávání intravenózních tekutin nebo vazokonstriktorů. Anesth Analg 87: 347-354.
7. Rhodes VA, Watson PM, Johnson MH. Vývoj spolehlivých a platných opatření pro nevolnost a zvracení. Cancer Nurs.1984;7:33-41