Le granisétron chez les parturientes diabétiques diminue l'hypotension induite par la colonne vertébrale

Introduction:

La rachianesthésie est considérée comme le premier choix pour les césariennes s'il n'y a pas de contre-indications absolues ou relatives. C'est facile et comporte moins de risques pour la mère et le bébé dans la plupart des cas. Les anesthésistes, en particulier le personnel subalterne, préfèrent la rachianesthésie pour les césariennes en évitant de gérer les voies respiratoires ou d'insérer une sonde endotrachéale, ce qui est généralement difficile chez la femme enceinte à terme.

L'hypotension qui suit la rachianesthésie se produit généralement en raison du blocage de l'activité vasomotrice sympathique qui est accentuée par la compression de l'aorte et de la veine cave inférieure par l'utérus gravide lorsque la patiente est en décubitus dorsal.

Elle débute très tôt après l'injection intrathécale de l'anesthésique local et peut se prolonger jusqu'à la fin du bloc mettant l'équipe d'anesthésie en situation explicative. La physiopathologie de l'hypotension vertébrale est principalement due au blocage sympathique qui prédomine le pouvoir pararsympathique des vaisseaux sanguins dilatés et à l'accumulation de sang qui en résulte dans les vaisseaux sanguins dilatés (principalement du côté veineux).

Une bradycardie soudaine peut résulter d'un déplacement de l'équilibre autonome cardiaque vers le système parasympathique suite à l'activation des mécanorécepteurs ventriculaires gauches ou des chimiorécepteurs du réflexe Bezold Jarisch (BJR) ou d'une augmentation de l'activité baroréflexe.[1] La sérotonine libérée pendant les états de faible volume a été suggérée comme un déclencheur possible du BJR.[2] Le granisétron est un antagoniste des récepteurs 5-Hydoxy Tryptamine 3 (5-HT3) très efficace pour prévenir les nausées et les vomissements.

Le diabète sucré est une maladie répandue qui augmente le risque de maladies cardiovasculaires et de mortalité peropératoire. Le diabète est associé à un risque accru d'hypotension périopératoire en raison d'un dysfonctionnement du système neuronal autonome associé à des micro et macro complications d'une hyperglycémie de longue date. L'effet des fibres sympathiques préganglionnaires et du blocage de l'innervation sympathique cardiaque survenant pendant la rachianesthésie sur la fonction des neurones autonomes cardiaques devrait être différent chez les patients diabétiques de celui des patients normaux.

Dans une large cohorte de patients atteints de diabète de type 1 et de type 2, Ziegler et al. [3], à l'aide de tests prédéfinis de variabilité de la fréquence cardiaque (HRV) et d'une analyse spectrale des intervalles R-R, ont trouvé que 25,3 % des patients atteints de diabète de type 1 et 34,3 % des patients atteints de diabète de type 2 avaient des résultats anormaux. Les symptômes cliniques du dysfonctionnement autonome peuvent n'apparaître que longtemps après l'apparition du diabète.

Cependant, un dysfonctionnement neuropathique cardiaque subclinique, se manifestant par des modifications de la HRV, peut être détecté dans l'année suivant le diagnostic du diabète de type II et dans les 2 ans suivant le diagnostic du diabète de type I .[4]

L'incidence de l'hypotension définie comme une pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg et de la bradycardie définie comme une fréquence cardiaque inférieure à 50 battements/minute sont des effets indésirables hémodynamiques de la rachianesthésie chez les patientes non obstétriques, respectivement de 33 % et 13 %. [5,6]

But du travail :

Cette étude examinera l'effet du médicament antiémétique Granisetron (G Setron 1 mg en ampoule de 1 ml) dans la réduction de l'incidence de l'hypotension survenue avec la rachianesthésie chez les patients diabétiques de type I arrangés pour une césarienne.

Matériel et méthodes:

Cette étude sera randomisée en double aveugle où les anesthésistes, les collecteurs de données et les patients seront aveuglés aux groupes assignés.

Après approbation du comité d'éthique hospitalier et consentements éclairés écrits, 68 patientes diabétiques de type I devant subir une césarienne participeront à cette étude au théâtre d'opération des hôpitaux universitaires du canal de Suez. Tous les patients participants seront classés au hasard en deux groupes égaux, le groupe (G) Granisétron et le groupe (P) Placebo.

Le critère de jugement principal sera l'incidence de l'hypotension définie comme une PAS < 90 mmHg survenue lors d'une rachianesthésie chez des patients diabétiques de type I en vue d'une césarienne.

Un total de 68 femmes enceintes à terme diabétiques de type I inscrites pour des accouchements par césarienne sous rachianesthésie seront incluses dans cette étude. L'approbation de notre comité médical institutionnel et un consentement écrit des patients seront obtenus. Les critères d'inclusion incluront les femmes diabétiques (type I) âgées de plus de 21 ans qui ont subi une césarienne élective sous rachianesthésie. Les critères d'exclusion incluront toute contre-indication à la rachianesthésie (comme une diathèse hémorragique ou une infection régionale au site du bloc neuroaxial), une allergie connue au granisétron ou à un anesthésique local (bupivacaïne lourde, marcaïne rachidienne 0,5 % lourde, 5 mg/ml, ampoule AstraZeneca), hypertension chronique , hypertension induite par la grossesse, ou cardiopathies congénitales ou rhumatismales, hémorragie antepartum, stress fœtal ou âge gestationnel < 36 semaines.

Tous les patients seront classés au hasard en deux groupes égaux (34 patients chacun) : le groupe G recevra 1 mg de granisétron (G Setron, 1 mg/ml Egyptian Pharmaceutical Company) dilué par voie intraveineuse dans 10 ml de solution saline normale 10 minutes avant la rachianesthésie, et le groupe P recevra 10 ml de solution saline normale N.S comme placebo en considérant le même moment et la même couleur de solution. La randomisation sera effectuée à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires informatisé et les enveloppes scellées ne seront pas ouvertes tant qu'un consentement éclairé n'aura pas été obtenu. L'étude sera en double aveugle car les anesthésistes, les collecteurs de données et les patients ne connaîtront pas les groupes d'affectation. Les seringues de granisétron et de placebo seront préparées par un anesthésiste qui ne sera pas informé du protocole de l'étude.

Tous les patients recevront une perfusion intraveineuse de 500 ml de Ringer lactate. Une prémédication avec 30 ml d'une solution 0,15 molaire de citrate de sodium sera administrée par voie orale 15 à 30 minutes avant la chirurgie en plus d'une ampoule de ranitidine (Zantac) 50 mg diluée dans 10 ml N.S administrée par voie intraveineuse lente. Les lectures de la fréquence cardiaque (FC) et de la pression artérielle moyenne (MABP) de base seront mesurées juste avant la rachianesthésie. La rachianesthésie sera réalisée en position assise à l'aide d'une aiguille rachidienne de calibre 25 (B BRAUN Co.) dans les espaces lombaires L3-L4 ou L4-L5, 12,5 mg (volume de 2,5 ml) de bupivcaïne hyperbare à 0,5 % (Marcaine Spinal 0,5 % Heavy, 5mg/ml, ampoule AstraZeneca) sera injecté par voie intrathécale en 1 minute. Après la rachianesthésie, la parturiente sera placée sur la table d'opération en décubitus dorsal avec une inclinaison latérale gauche de 15 ° avec de l'oxygène supplémentaire à travers un masque facial à 5 L par min.

Le niveau sensoriel sera évalué en testant la sensation de froid, et le bloc moteur sera évalué selon l'échelle de Bromage après 5 min. La fréquence cardiaque et la pression artérielle moyenne seront enregistrées toutes les 3 minutes jusqu'à la fin de l'intervention.

La pression artérielle sera mesurée toutes les 3 min Des bolus d'éphédrine de 10 mg seront utilisés jusqu'à ce que l'hypotension (pression artérielle moyenne supérieure à 65 mmHg) soit contrôlée, puis le protocole prédéterminé sera suivi.

Un liquide d'entretien de solution de Ringer lactate sera administré à raison de 10 ml/kg/h dans les deux groupes au cours de l'intervention chirurgicale. Une perfusion supplémentaire en bolus rapide (100 ml) de Ringer lactate sera poussée à chaque épisode d'hypotension. 10 mg d'éphédrine seront administrés si la MBP est inférieure à 65 mmHg. Une seconde dose de 10 mg d'éphédrine sera répétée si l'hypotension persiste 5 min ou récidive. La phényléphrine sera envisagée si l'hypotension persistante ne répond pas à l'éphédrine. En cas de bradycardie définie comme une fréquence cardiaque inférieure à 60 battements par minute, 0,5 mg d'atropine sera envisagé à moins qu'elle ne soit associée à une hypotension, si cette éphédrine sera le choix.

Les données démographiques de tous les patients (âge, taille, poids, IMC, durée de l'intervention, durée du diabète, hémoglubine glycosylée et parité) seront enregistrées. L'incidence de l'hypotension sera calculée et comparée dans les deux groupes. D'autres informations utiles comme l'incidence de la bradycardie (FC < 50 battements/minute) et les doses administrées d'atropine, d'éphédrine et de phényléphrine seront enregistrées.

Les nausées et les vomissements seront enregistrés à l'aide de l'échelle descriptive verbale (VDS) [0 = pas de nausées, 1 = nausées légères, 2 = nausées modérées, 3 = vomissements fréquents et 4 = vomissements sévères] [7]

Références

1. Butterworth J. Physiologie de la rachianesthésie : quelles sont les implications pour la prise en charge ? Reg Anesth Pain Med 1998;23 : 370-3.
2. Adams VR, Valley AW. Granisétron : Le deuxième antagoniste des récepteurs de la sérotonine. Ann Pharmacother 1995;29:1240-51.
3. Ziegler D, Dannehl K, Mühlen H, Spüler M, Gries FA. Prévalence de la dysfonction autonome cardiovasculaire évaluée par analyse spectrale, analyse vectorielle et tests standard de variation de la fréquence cardiaque et des réponses de la pression artérielle à différents stades de la neuropathie diabétique. Diabet Med 1992 ; 9 : 806- 814 [PubMed]
4. Pfeifer MA, Weinberg CR, Cook DL, Reenan A, Halter JB, Ensinck JW, Porte D., Jr Dysfonctionnement neuronal autonome chez des sujets diabétiques récemment diagnostiqués Diabetes Care 1984 ; 7 : 447- 453 [PubMed]
5. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R (1992) Incidence et facteurs de risque des effets secondaires de la rachianesthésie.Anesthesiology 76 : 906-916.
6. Arndt JO, Bömer W, Krauth J, Marquardt B (1998) Incidence et évolution temporelle des effets secondaires cardiovasculaires pendant la rachianesthésie après administration prophylactique de liquides intraveineux ou de vasoconstricteurs. Anesth Analg 87 : 347-354.
7. Rhodes VA, Watson PM, Johnson MH. Développement de mesures fiables et valides des nausées et des vomissements. Infirmières en cancérologie.1984;7:33-41