Granisetron em parturientes diabéticas diminui a hipotensão induzida pela coluna vertebral

Introdução:

A raquianestesia é considerada a primeira escolha para cesarianas se não houver contraindicações absolutas ou relativas. É fácil e tem menores riscos para mãe e bebê na maioria dos casos. Os anestesistas, especialmente a equipe júnior, preferem a raquianestesia para cesáreas, evitando o manejo das vias aéreas ou a inserção de um tubo endotraqueal, o que geralmente é difícil em mulheres grávidas a termo.

A hipotensão que se segue à raquianestesia geralmente ocorre devido ao bloqueio da atividade vasomotora simpática que é acentuada pela compressão da aorta e da veia cava inferior pelo útero gravídico quando a paciente está em decúbito dorsal.

Inicia-se logo após a injeção intratecal do anestésico local e pode se estender até o final do bloqueio colocando a equipe de anestesia em situação explicativa. A fisiopatologia da hipotensão espinhal deve-se principalmente ao bloqueio simpático, predominando o poder parassimpático na dilatação dos vasos sanguíneos e subsequente acúmulo de sangue nos vasos sanguíneos dilatados (principalmente no lado venoso).

A bradicardia súbita pode ocorrer devido à mudança no equilíbrio autonômico cardíaco em direção ao sistema parassimpático devido à ativação dos mecanorreceptores ventriculares esquerdos ou quimiorreceptores do reflexo de Bezold Jarisch (BJR) ou de um aumento na atividade barorreflexa.[1] A serotonina liberada durante os estados de baixo volume foi sugerida como um possível gatilho para a BJR.[2] Granisetrona é um antagonista do receptor 5-hidroxitriptamina 3 (5-HT3) muito eficaz na prevenção de náuseas e vômitos.

O diabetes mellitus é uma doença disseminada que aumenta o risco de doenças cardiovasculares e mortalidade intraoperatória. A diabetes está associada a um risco aumentado de hipotensão perioperatória devido à disfunção do sistema neuronal autónomo associada a complicações micro e macro da hiperglicemia de longa duração. Espera-se que o efeito das fibras simpáticas pré-ganglionares e do bloqueio da inervação simpática cardíaca que ocorre durante a raquianestesia na função dos neurônios autonômicos cardíacos seja diferente em pacientes diabéticos em relação a pacientes normais.

Em uma grande coorte de pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2, Ziegler et al. [3], usando testes predefinidos de variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e análise espectral dos intervalos R-R, descobriram que 25,3% dos pacientes com diabetes tipo 1 e 34,3% dos pacientes com diabetes tipo 2 apresentavam achados anormais. Os sintomas clínicos de disfunção autonômica podem não aparecer até muito tempo depois do início do diabetes.

No entanto, a disfunção neuropática cardíaca subclínica, manifestada como alterações na VFC, pode ser detectada até 1 ano após o diagnóstico no diabetes tipo II e até 2 anos após o diagnóstico no diabetes tipo I.[4]

A incidência de hipotensão definida como pressão arterial sistólica inferior a 90 mm Hg e bradicardia definida como frequência cardíaca inferior a 50 batimentos/minuto são efeitos hemodinâmicos adversos da raquianestesia em pacientes não obstétricas, relatada como sendo de 33% e 13%, respectivamente. [5,6]

Objetivo do trabalho:

Este estudo investigará o efeito do antiemético Granisetron (G Setron 1 mg em ampola de 1 ml) na redução da incidência de hipotensão ocorrida com raquianestesia em pacientes diabéticas tipo I encaminhadas para cesariana.

Material e métodos:

Este estudo será duplo-cego randomizado, onde os anestesistas, coletores de dados e pacientes serão cegos para os grupos designados.

Após aprovação do comitê de ética do hospital e consentimento informado por escrito, 68 pacientes diabéticas tipo I agendadas para cesariana participarão deste estudo no Centro Operatório dos Hospitais da Universidade do Canal de Suez. Todos os pacientes participantes serão classificados aleatoriamente em dois grupos iguais, o (G) grupo Granisetron e o (P) grupo Placebo.

O desfecho primário será a incidência de hipotensão definida como PAS < 90 mmHg ocorrida com raquianestesia em pacientes diabéticas tipo I encaminhadas para cesariana.

Um total de 68 gestantes diabéticas tipo I a termo inscritas para cesariana sob raquianestesia serão incluídas neste estudo. A aprovação do nosso comitê médico institucional e um consentimento por escrito dos pacientes serão obtidos. Os critérios de inclusão incluirão mulheres diabéticas (Tipo I) com idade superior a 21 anos, submetidas a cesariana eletiva sob raquianestesia. Os critérios de exclusão incluirão quaisquer contra-indicações para raquianestesia (como diátese hemorrágica ou infecção regional no local do bloqueio neuroaxial), alergia conhecida a Granisetrona ou anestésico local (bupivacaína pesada, marcaína espinhal 0,5% pesada, 5mg/ml, ampola AstraZeneca), hipertensão crônica , hipertensão induzida pela gravidez ou cardiopatias congênitas ou reumáticas, hemorragia anteparto, estresse fetal ou idade gestacional < 36 semanas.

Todos os pacientes serão classificados aleatoriamente em dois grupos iguais (34 pacientes em cada): grupo G receberá 1 mg de Granisetron (G Setron, 1 mg/ml Egyptian Pharmaceutical Company) diluído por via intravenosa em 10 ml de soro fisiológico 10 minutos antes da raquianestesia, e o grupo P receberá 10 ml de soro fisiológico N.S como placebo considerando o mesmo tempo e cor da solução. A randomização será realizada usando um gerador de números aleatórios baseado em computador e os envelopes lacrados não serão abertos até que um consentimento informado seja obtido. O estudo será duplo-cego, pois os anestesistas, coletores de dados e pacientes não conhecerão os grupos de atribuição. As seringas de Granisetron e placebo serão preparadas por um anestesista que não será informado sobre o protocolo do estudo.

Todos os pacientes serão infundidos com 500 ml de ringer com lactato por via intravenosa. A pré-medicação com 30 ml de uma solução 0,15 molar de citrato de sódio será administrada por via oral 15-30 minutos antes da cirurgia, além da ampola de Ranitidina (Zantac) 50 mg diluída em 10 ml de N.S administrada por via intravenosa lentamente. As leituras da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial média (PAM) da linha de base serão medidas imediatamente antes da raquianestesia. A raquianestesia será realizada na posição sentada usando agulha espinhal calibre 25 (B BRAUN Co.) nos espaços lombares L3-L4 ou L4-L5, 12,5 mg (volume de 2,5 ml) Bupivcaína hiperbárica a 0,5% (Marcaine Spinal 0,5% Heavy, 5mg/ml, ampola AstraZeneca) será injetado por via intratecal durante 1 minuto. Após raquianestesia, a parturiente será colocada na mesa cirúrgica em decúbito dorsal com 15° de inclinação lateral esquerda com oxigênio suplementar através de máscara facial a 5 L por min.

O nível sensorial será avaliado pelo teste de sensação de frio, e o bloqueio motor será avaliado de acordo com a escala de Bromage após 5 min. A FC e a pressão arterial média serão registradas a cada 3 minutos até o final da cirurgia.

A pressão arterial será medida a cada 3 min em bolus de efedrina 10 mg até que a hipotensão (pressão arterial média acima de 65 mmHg) seja controlada e, então, o protocolo predeterminado será seguido.

Fluido de manutenção de solução de Ringer com lactato será administrado a uma taxa de 10 ml/kg/h em ambos os grupos durante o procedimento cirúrgico. Uma infusão rápida adicional em bolus (100 ml) de Ringer com lactato será injetada a cada episódio de hipotensão. 10 mg de efedrina serão administrados se a PAM for inferior a 65 mmHg. Uma segunda dose de 10 mg de efedrina será repetida se a hipotensão persistir por 5 minutos ou for recorrente. A fenilefrina será considerada se a hipotensão persistente não responder à efedrina. Se ocorrer bradicardia definida como FC inferior a 60 batimentos por minuto, será considerada a atropina de 0,5 mg, a menos que esteja associada a hipotensão, se a escolha for feita com efedrina.

Dados demográficos de todos os pacientes (idade, altura, peso, IMC, duração do procedimento, duração do diabetes, hemoglubina glicosilada e paridade) serão registrados. A incidência de hipotensão será calculada e comparada em ambos os grupos. Outras informações úteis como incidência de bradicardia (FC < 50 batimentos/minuto) e doses administradas de atropina, efedrina e fenilefrina serão registradas.

Náusea e vômito serão registrados usando a Escala Descritiva Verbal (VDS) [0 = sem náusea, 1 = náusea leve, 2 = náusea moderada, 3 = vômito frequente e 4 = vômito intenso] [7]

Referências

1. Butterworth J. Fisiologia da raquianestesia: Quais são as implicações para o tratamento? Reg Anesth Pain Med 1998;23: 370-3.
2. Adams VR, Vale AW. Granisetrona: O segundo antagonista dos receptores de serotonina. Ann Pharmacother 1995;29:1240-51.
3. Ziegler D, Dannehl K, Mühlen H, Spüler M, Gries FA. Prevalência de disfunção autonômica cardiovascular avaliada por análise espectral, análise vetorial e testes padrão de variação da frequência cardíaca e respostas da pressão arterial em vários estágios da neuropatia diabética. Diabet Med 1992; 9: 806-814 [PubMed]
4. Pfeifer MA, Weinberg CR, Cook DL, Reenan A, Halter JB, Ensinck JW, Porte D., Jr Disfunção neural autonômica em indivíduos diabéticos recentemente diagnosticados Diabetes Care 1984; 7: 447-453 [PubMed]
5. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R (1992) Incidência e fatores de risco para efeitos colaterais da raquianestesia. Anesthesiology 76: 906-916.
6. Arndt JO, Bömer W, Krauth J, Marquardt B (1998) Incidência e evolução temporal dos efeitos colaterais cardiovasculares durante raquianestesia após administração profilática de fluidos intravenosos ou vasoconstritores.Anesth Analg 87: 347-354.
7. Rhodes VA, Watson PM, Johnson MH. Desenvolvimento de medidas confiáveis ​​e válidas de náusea e vômito. Cancer Nurses.1984;7:33-41