Гранисетрон у беременных с диабетом снижает спинно-индуцированную гипотензию

Вступление:

Спинальная анестезия считается методом первого выбора при кесаревом сечении, если нет абсолютных или относительных противопоказаний. Это легко и в большинстве случаев имеет меньший риск для матери и ребенка. Анестезиологи, особенно младший персонал, предпочитают спинальную анестезию при кесаревом сечении, избегая обеспечения проходимости дыхательных путей или введения эндотрахеальной трубки, что обычно затруднительно для доношенных беременных женщин.

Гипотензия, возникающая после спинальной анестезии, обычно возникает из-за блокады симпатической вазомоторной активности, которая усиливается при сдавлении аорты и нижней полой вены беременной маткой в ​​положении пациентки на спине.

Он начинается очень скоро после интратекального введения местного анестетика и может продолжаться до конца блока, ставя анестезиологическую бригаду в объяснительную ситуацию. Патофизиология спинальной гипотензии в основном обусловлена ​​симпатической блокадой с преобладанием парасимпатической силы для расширения кровеносных сосудов и последующего скопления крови в расширенных кровеносных сосудах (преимущественно венозных сторонах).

Внезапная брадикардия может возникнуть из-за смещения вегетативного баланса сердца в сторону парасимпатической системы из-за активации механорецепторов левого желудочка или хеморецепторов рефлекса Безольда-Яриша (BJR) или из-за увеличения барорефлекторной активности. Серотонин, высвобождаемый во время состояний с низким объемом, был предложен в качестве возможного триггера для BJR. Гранисетрон является антагонистом рецептора 5-гидрокситриптамина 3 (5-HT3), который очень эффективен для предотвращения тошноты и рвоты.

Сахарный диабет — широко распространенное заболевание, повышающее риск сердечно-сосудистых заболеваний и интраоперационной летальности. Диабет связан с повышенным риском периоперационной гипотензии из-за дисфункции вегетативной нервной системы, связанной с микро- и макроосложнениями длительной гипергликемии. Ожидается, что влияние преганглионарных симпатических волокон и блокады сердечной симпатической иннервации, возникающей во время спинномозговой анестезии, на функцию сердечных вегетативных нейронов у пациентов с диабетом будет отличаться от такового у здоровых пациентов.

В большой когорте пациентов с диабетом 1 и 2 типа Ziegler et al. [3], используя предопределенные тесты вариабельности сердечного ритма (ВСР) и спектральный анализ интервалов R-R, обнаружили, что 25,3% пациентов с диабетом 1 типа и 34,3% пациентов с диабетом 2 типа имели аномальные результаты. Клинические симптомы вегетативной дисфункции могут не проявляться в течение длительного времени после начала диабета.

Однако субклиническая кардиальная невропатическая дисфункция, проявляющаяся изменением ВСР, может быть обнаружена в течение 1 года после постановки диагноза при СД II типа и в течение 2 лет после постановки диагноза при СД I типа [4].

Частота гипотонии, определяемой как систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст., и брадикардии, определяемой как частота сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту, являются гемодинамическими побочными эффектами спинномозговой анестезии у неакушерских пациенток, что составляет 33% и 13% соответственно. [5,6]

Цель работы:

В данном исследовании будет изучено влияние противорвотного препарата Гранисетрон (Г Сетрон 1 мг в ампуле 1 мл) на снижение частоты гипотензии, возникающей при спинномозговой анестезии у больных сахарным диабетом I типа, которым назначено кесарево сечение.

Материал и методы:

Это исследование будет рандомизированным двойным слепым, в котором анестезиологи, сборщики данных и пациенты не будут разделены на назначенные группы.

После одобрения больничным комитетом по этике и письменного информированного согласия 68 пациентов с диабетом I типа, которым запланировано кесарево сечение, примут участие в этом исследовании в Операционном театре университетских больниц Суэцкого канала. Все участвующие пациенты будут случайным образом разделены на две равные группы: группу (G) гранисетрона и группу (P) плацебо.

Первичным результатом будет частота гипотензии, определяемой как САД < 90 мм рт. ст., возникающая при спинальной анестезии у пациентов с диабетом I типа, которым назначено кесарево сечение.

Всего в это исследование будут включены 68 ​​доношенных беременных женщин с диабетом I типа, которым было проведено кесарево сечение под спинальной анестезией. Будет получено одобрение нашего институционального медицинского комитета и письменное согласие пациентов. Критерии включения будут включать женщин с диабетом (тип I) в возрасте старше 21 года, которым назначено плановое кесарево сечение под спинальной анестезией. Критерии исключения включают любые противопоказания для спинномозговой анестезии (например, геморрагический диатез или регионарную инфекцию в месте нейроаксиальной блокады), известную аллергию на гранисетрон или местный анестетик (тяжелый бупивакаин, маркаин спинал 0,5% тяжелый, 5 мг/мл, ампула АстраЗенека), хроническую гипертензию. , гипертензия, вызванная беременностью, или врожденные или ревматические пороки сердца, дородовое кровотечение, депрессия плода или гестационный возраст < 36 недель.

Все пациенты будут случайным образом разделены на две равные группы (по 34 пациента в каждой): группа G получит 1 мг гранисетрона (G Setron, 1 мг/мл египетской фармацевтической компании), внутривенно разбавленного в 10 мл физиологического раствора за 10 минут до спинномозговой анестезии, и группа P получит 10 мл нормального физиологического раствора N.S. в качестве плацебо с учетом того же времени и цвета раствора. Рандомизация будет проводиться с использованием компьютерного генератора случайных чисел, и запечатанные конверты не будут открываться до тех пор, пока не будет получено информированное согласие. Исследование будет двойным слепым, поскольку анестезиологи, сборщики данных и пациенты не будут знать группы распределения. Шприцы гранисетрона и плацебо будут подготовлены анестезиологом, который не будет проинформирован о протоколе исследования.

Всем пациентам внутривенно внутривенно вводят 500 мл лактата Рингера. Премедикация 30 мл 0,15 молярного раствора цитрата натрия будет вводиться перорально за 15-30 минут до операции в дополнение к ампуле ранитидина (Зантак) 50 мг, разведенного в 10 мл NS, вводимого внутривенно медленно. Базовая частота сердечных сокращений (ЧСС) и среднее артериальное давление (САД) будут измеряться непосредственно перед спинальной анестезией. Спинальная анестезия проводится в положении сидя с использованием спинальной иглы 25G (B BRAUN Co.) в поясничных промежутках L3-L4 или L4-L5, 12,5 мг (объем 2,5 мл) 0,5% гипербарического бупивкаина (Marcaine Spinal 0,5% Heavy, 5 мг/мл, ампула AstraZeneca) будет вводиться интратекально в течение 1 минуты. После спинальной анестезии роженицу помещают на операционный стол в положении лежа на спине с наклоном влево на 15° с дополнительным кислородом через лицевую маску со скоростью 5 л в минуту.

Сенсорный уровень оценивают с помощью теста на ощущение холода, а моторный блок оценивают по шкале Бромейджа через 5 мин. ЧСС и среднее артериальное давление будут регистрироваться каждые 3 минуты до конца операции.

Артериальное давление будет измеряться каждые 3 минуты. Будут использоваться болюсы эфедрина 10 мг до тех пор, пока гипотензия (среднее артериальное давление выше 65 мм рт.ст.) не будет контролироваться, а затем будет соблюдаться заранее определенный протокол.

Поддерживающая жидкость лактатного раствора Рингера будет вводиться со скоростью 10 мл/кг/ч в обеих группах во время хирургической процедуры. Дополнительная быстрая болюсная инфузия (100 мл) раствора Рингера с лактатом будет проводиться при каждом эпизоде ​​гипотензии. 10 мг эфедрина вводят, если САД менее 65 мм рт.ст. Вторая доза 10 мг эфедрина будет повторена, если гипотензия сохраняется в течение 5 минут или повторяется. Фенилэфрин следует рассматривать при стойкой гипотензии, не поддающейся лечению эфедрином. Если возникла брадикардия, определяемая как ЧСС ниже 60 ударов в минуту, следует рассмотреть вопрос о назначении 0,5 мг атропина, если только это не связано с гипотензией, если будет выбран эфедрин.

Будут записаны демографические данные всех пациентов (возраст, рост, вес, ИМТ, продолжительность процедуры, продолжительность диабета, гликозилированный гемоглубин и паритет). Частота гипотензии будет рассчитана и сравнена в обеих группах. Будет записана другая полезная информация, такая как частота брадикардии (ЧСС < 50 ударов в минуту) и введенные дозы атропина, эфедрина и фенилэфрина.

Тошнота и рвота будут регистрироваться с использованием вербальной описательной шкалы (VDS) [0 = тошнота отсутствует, 1 = легкая тошнота, 2 = умеренная тошнота, 3 = частая рвота и 4 = сильная рвота] [7]

использованная литература

1. Баттерворт Дж. Физиология спинномозговой анестезии: каковы последствия для управления? Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 370-3.
2. Адамс В.Р., Долина А.В. Гранисетрон: второй антагонист серотониновых рецепторов. Энн Фармакотер 1995; 29:1240-51.
3. Зиглер Д., Даннель К., Мюлен Х., Шпюлер М., Грис Ф.А. Распространенность сердечно-сосудистой вегетативной дисфункции оценивали с помощью спектрального анализа, векторного анализа и стандартных тестов изменения частоты сердечных сокращений и реакции артериального давления на различных стадиях диабетической нейропатии. Диабет Мед 1992; 9: 806-814 [PubMed]
4. Pfeifer MA, Weinberg CR, Cook DL, Reenan A, Halter JB, Ensinck JW, Porte D., Jr Вегетативная нервная дисфункция у пациентов с недавно диагностированным диабетом Diabetes Care 1984; 7: 447-453 [PubMed]
5. Карпентер Р.Л., Каплан Р.А., Браун Д.Л., Стивенсон С., Ву Р. (1992) Заболеваемость и факторы риска побочных эффектов спинальной анестезии. Анестезиология 76: 906-916.
6. Arndt JO, Bömer W, Krauth J, Marquardt B (1998) Частота и динамика сердечно-сосудистых побочных эффектов во время спинномозговой анестезии после профилактического введения внутривенных жидкостей или сосудосуживающих средств. Anesth Analg 87: 347-354.
7. Родс В.А., Уотсон П.М., Джонсон М.Х. Разработка надежных и валидных мер тошноты и рвоты. Раковые медсестры.1984;7:33-41