Granisetron bei diabetischen Gebärenden verringert spinal induzierte Hypotonie

Einführung:

Die Spinalanästhesie gilt als erste Wahl bei Kaiserschnitten, wenn keine absoluten oder relativen Kontraindikationen vorliegen. Es ist einfach und in den meisten Fällen mit geringeren Risiken für Mutter und Kind verbunden. Anästhesisten, insbesondere Nachwuchskräfte, bevorzugen bei Kaiserschnitten eine Spinalanästhesie, um das Manövrieren der Atemwege oder das Einführen eines Endotrachealtubus zu vermeiden, was bei Schwangeren in der Regel schwierig ist.

Eine Hypotonie, die einer Spinalanästhesie folgt, tritt normalerweise aufgrund einer Blockade der sympathischen vasomotorischen Aktivität auf, die durch die Kompression der Aorta und der unteren Hohlvene durch den graviden Uterus verstärkt wird, wenn sich die Patientin in Rückenlage befindet.

Sie beginnt sehr bald nach der intrathekalen Injektion des Lokalanästhetikums und kann sich bis zum Ende des Blocks erstrecken, wodurch das Anästhesieteam in eine Aufklärungssituation versetzt wird. Die Pathophysiologie der spinalen Hypotonie ist hauptsächlich auf die bei Sympathikusblockade vorherrschende pararsympathische Kraft zur Erweiterung von Blutgefäßen und anschließender Blutansammlung in den erweiterten Blutgefäßen (hauptsächlich auf der venösen Seite) zurückzuführen.

Eine plötzliche Bradykardie kann durch eine Verschiebung des kardialen autonomen Gleichgewichts in Richtung des parasympathischen Systems durch die Aktivierung von linksventrikulären Mechanorezeptoren oder Chemorezeptoren des Bezold-Jarisch-Reflexes (BJR) oder durch eine Zunahme der Baroreflexaktivität auftreten.[1] Serotonin, das während Zuständen mit geringem Volumen freigesetzt wird, wurde als möglicher Auslöser für die BJR vorgeschlagen.[2] Granisetron ist ein 5-Hydroxytryptamin 3 (5-HT3)-Rezeptorantagonist, der Übelkeit und Erbrechen sehr wirksam vorbeugt.

Diabetes mellitus ist eine Volkskrankheit, die das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und intraoperative Todesfälle erhöht. Diabetes ist mit einem erhöhten Risiko einer perioperativen Hypotonie aufgrund einer Dysfunktion des autonomen Neuronensystems verbunden, die mit Mikro- und Makrokomplikationen einer lang andauernden Hyperglykämie verbunden ist. Es wird erwartet, dass die Wirkung der präganglionären sympathischen Fasern und der kardialen sympathischen Innervationsblockade, die während der Spinalanästhesie auf die Funktion der kardialen autonomen Neuronen auftritt, bei Diabetikern anders ist als bei normalen Patienten.

In einer großen Kohorte von Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes fanden Ziegler et al. [3] fanden unter Verwendung vordefinierter Herzfrequenzvariabilitätstests (HRV) und Spektralanalyse der R-R-Intervalle, dass 25,3 % der Patienten mit Typ-1-Diabetes und 34,3 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes auffällige Befunde aufwiesen. Klinische Symptome einer autonomen Dysfunktion treten möglicherweise erst lange nach Beginn des Diabetes auf.

Eine subklinische kardiale neuropathische Dysfunktion, die sich als Veränderungen der HRV manifestiert, kann jedoch bei Typ-II-Diabetes innerhalb von 1 Jahr nach Diagnose und bei Typ-I-Diabetes innerhalb von 2 Jahren nach Diagnose festgestellt werden.[4]

Die Inzidenz von Hypotonie, definiert als systolischer Blutdruck unter 90 mmHg, und Bradykardie, definiert als Herzfrequenz von weniger als 50 Schlägen/Minute, sind hämodynamische Nebenwirkungen der Spinalanästhesie bei nicht geburtshilflichen Patientinnen, die mit 33 % bzw. 13 % angegeben wurden. [5,6]

Ziel der Arbeit:

In dieser Studie wird die Wirkung des Antiemetikums Granisetron (G Setron 1 mg in 1 ml Ampulle) bei der Reduzierung der Inzidenz von Hypotonie untersucht, die bei Spinalanästhesie bei Patienten mit Typ-I-Diabetes auftrat, bei denen ein Kaiserschnitt vorgesehen war.

Material und Methoden:

Diese Studie wird randomisiert doppelblind sein, wobei die Anästhesisten, Datensammler und Patienten gegenüber den zugewiesenen Gruppen verblindet werden.

Nach Genehmigung durch die Ethikkommission des Krankenhauses und schriftlicher Einverständniserklärung werden 68 Patienten mit Typ-I-Diabetes, bei denen Kaiserschnitte vorgesehen sind, an dieser Studie im Operationssaal der Universitätskliniken am Suezkanal teilnehmen. Alle teilnehmenden Patienten werden nach dem Zufallsprinzip in zwei gleiche Gruppen eingeteilt, die (G) Granisetron-Gruppe und die (P) Placebo-Gruppe.

Das primäre Ergebnis ist die Inzidenz von Hypotonie, definiert als SBP < 90 mmHg, die bei Spinalanästhesie bei Patienten mit Typ-I-Diabetes auftrat, die für einen Kaiserschnitt vorgesehen waren.

Insgesamt 68 voll ausgetragene Schwangere mit Typ-I-Diabetes, die für Kaiserschnittgeburten unter Spinalanästhesie angemeldet sind, werden in diese Studie aufgenommen. Die Genehmigung unseres institutionellen medizinischen Ausschusses und eine schriftliche Zustimmung der Patienten werden eingeholt. Zu den Einschlusskriterien gehören Diabetikerinnen (Typ I) im Alter von über 21 Jahren, die für einen elektiven Kaiserschnitt unter Spinalanästhesie angeordnet wurden. Zu den Ausschlusskriterien gehören alle Kontraindikationen für eine Spinalanästhesie (wie blutende Diathese oder regionale Infektion an der Stelle der neuroaxialen Blockade), eine bekannte Allergie gegen Granisetron oder ein Lokalanästhetikum (schweres Bupivacain, Marcaine Spinal 0,5 % schwer, 5 mg/ml, AstraZeneca-Ampulle), chronischer Bluthochdruck Schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck oder angeborene oder rheumatische Herzerkrankungen, Blutungen vor der Geburt, fetaler Stress oder Gestationsalter < 36 Wochen.

Alle Patienten werden nach dem Zufallsprinzip in zwei gleiche Gruppen eingeteilt (jeweils 34 Patienten): G-Gruppe erhält 1 mg Granisetron (G Setron, 1 mg/ml Egyptian Pharmaceutical Company) intravenös verdünnt in 10 ml normaler Kochsalzlösung 10 Minuten vor der Spinalanästhesie, und P-Gruppe erhalten 10 ml normale Kochsalzlösung N.S. als Placebo unter Berücksichtigung des gleichen Zeitpunkts und der gleichen Farbe der Lösung. Die Randomisierung wird unter Verwendung eines computergestützten Zufallszahlengenerators durchgeführt und versiegelte Umschläge werden nicht geöffnet, bis eine Einverständniserklärung eingeholt wurde. Die Studie wird doppelblind sein, da Anästhesisten, Datensammler und Patienten die Zuordnungsgruppen nicht kennen. Die Granisetron- und Placebo-Spritzen werden von einem Anästhesisten vorbereitet, der nicht über das Studienprotokoll informiert wird.

Allen Patienten werden 500 ml Ringerlaktat intravenös intravenös infundiert. Prämedikation mit 30 ml einer 0,15-molaren Natriumcitratlösung wird oral 15-30 Minuten vor der Operation zusätzlich zu Ranitidin-Ampulle (Zantac) 50 mg verdünnt in 10 ml N.S. langsam intravenös verabreicht. Die Herzfrequenz (HR) und der mittlere arterielle Blutdruck (MABP) werden unmittelbar vor der Spinalanästhesie gemessen. Die Spinalanästhesie wird in sitzender Position unter Verwendung einer 25-Gauge-Spinalnadel (B BRAUN Co.) in L3-L4- oder L4-L5-Lendenzwischenräumen durchgeführt, 12,5 mg (2,5 ml Volumen) 0,5 % hyperbares Bupivcain (Marcaine Spinal 0,5 % Heavy, 5 mg/ml, AstraZeneca-Ampulle) wird über 1 Minute intrathekal injiziert. Nach der Spinalanästhesie wird die Gebärende in Rückenlage mit 15 ° Neigung nach links seitlich mit zusätzlichem Sauerstoff durch eine Gesichtsmaske bei 5 l pro Minute auf den Operationstisch gelegt.

Das sensorische Niveau wird durch Testen auf Kältegefühl bewertet, und die Motorblockade wird nach 5 Minuten gemäß der Bromage-Skala bewertet. Herzfrequenz und mittlerer arterieller Blutdruck werden alle 3 Minuten bis zum Ende der Operation aufgezeichnet.

Der Blutdruck wird alle 3 Minuten gemessen. Ephedrin 10 mg Boli werden verwendet, bis die Hypotonie (mittlerer Blutdruck über 65 mmHg) kontrolliert ist, und dann wird das vorgegebene Protokoll befolgt.

Erhaltungsflüssigkeit aus Ringer-Laktatlösung wird in beiden Gruppen während des chirurgischen Eingriffs in einer Menge von 10 ml/kg/h verabreicht. Eine zusätzliche schnelle Bolusinfusion (100 ml) Ringer-Laktat wird bei jeder Hypotonie-Episode verabreicht. 10 mg Ephedrin werden verabreicht, wenn MBP weniger als 65 mmHg beträgt. Eine zweite Dosis von 10 mg Ephedrin wird wiederholt, wenn die Hypotonie 5 Minuten anhält oder erneut auftritt. Phenylephrin wird in Betracht gezogen, wenn eine anhaltende Hypotonie nicht auf Ephedrin anspricht. Wenn eine Bradykardie aufgetreten ist, definiert als HF von weniger als 60 Schlägen pro Minute, werden 0,5 mg Atropin in Betracht gezogen, es sei denn, es ist mit Hypotonie verbunden, wenn Ephedrin die Wahl ist.

Demografische Daten aller Patienten (Alter, Größe, Gewicht, BMI, Dauer des Eingriffs, Dauer des Diabetes, glykosyliertes Hämoglubin und Parität) werden aufgezeichnet. Das Auftreten von Hypotonie wird in beiden Gruppen berechnet und verglichen. Andere nützliche Informationen wie das Auftreten von Bradykardie (HF < 50 Schläge/Minute) und verabreichte Dosen von Atropin, Ephedrin und Phenylephrin werden aufgezeichnet.

Übelkeit und Erbrechen werden anhand der Verbal Descriptive Scale (VDS) erfasst [0 = keine Übelkeit, 1 = leichte Übelkeit, 2 = mäßige Übelkeit, 3 = häufiges Erbrechen und 4 = starkes Erbrechen] [7]

Verweise

1. Butterworth J. Physiologie der Spinalanästhesie: Was sind die Implikationen für das Management? Reg Anesth Pain Med 1998;23: 370-3.
2. Adams VR, Tal AW. Granisetron: Der zweite Serotonin-Rezeptor-Antagonist. Ann Pharmacother 1995;29:1240-51.
3. Ziegler D, Dannehl K, Mühlen H, Spüler M, Gries FA. Prävalenz der kardiovaskulären autonomen Dysfunktion, bewertet durch Spektralanalyse, Vektoranalyse und Standardtests der Herzfrequenzvariation und Blutdruckreaktionen in verschiedenen Stadien der diabetischen Neuropathie. Diabetes Med 1992; 9: 806-814 [PubMed]
4. Pfeifer MA, Weinberg CR, Cook DL, Reenan A, Halter JB, Ensinck JW, Porte D., Jr. Autonome neurale Dysfunktion bei kürzlich diagnostizierten Diabetikern Diabetes Care 1984; 7: 447- 453 [PubMed]
5. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R (1992)Inzidenz und Risikofaktoren für Nebenwirkungen der Spinalanästhesie. Anesthesiology 76: 906-916.
6. Arndt JO, Bömer W, Krauth J, Marquardt B (1998) Häufigkeit und zeitlicher Verlauf kardiovaskulärer Nebenwirkungen während der Spinalanästhesie nach prophylaktischer Gabe von intravenösen Flüssigkeiten oder Vasokonstriktoren. Anesth Analg 87: 347-354.
7. Rhodes VA, Watson PM, Johnson MH. Entwicklung zuverlässiger und valider Messgrößen für Übelkeit und Erbrechen. Cancer Nurs.1984;7:33-41